原创--慢性咳喘50余年，再发加重3天。

旧**迹

             患者一般资料：男性，67岁，农民，汉族，已婚，体重70kg。
             主诉:慢性咳嗽、咳痰伴喘息50余年，再发3天。

             现病史:患者于50余年前多于冬、春季受凉后出现咳嗽、咳痰、伴喘息，每年发病3个月以上，经抗炎、止咳、化痰后症状可好转，上述症状反复发作，多次于我院住院治疗，院外间断口服“喘安片”治疗，3天前受凉后咳喘再发，于诊所静点“先锋”治疗，症状无缓解，为求进一步治疗入院。   
         
         高血压病史10余年，血压最高达180/120mmHg，口服贝尼地平片控制血压，未监测血压。
         平时时有活动后胸闷、气短10余年，未予重视。

          患者自发病以来，精神差，进食及睡眠差，尿量偏少，大便如常，体重无明显变化。
      
         既往否认“肝炎结核”病史。否认食物及药物过敏史。
        
      个人史：生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，预防接种史随当地，无烟酒等不良嗜好。

      家族史：否认家族性遗传性疾病。

       查体:BP160/90毫米汞柱，神志清，精神差，周身皮肤黏膜无出血点及黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇紫绀，伸舌居中，无颈静脉怒张，颈软，胸廓无畸形，心律约105次/分，律不齐，可闻及早搏，未及明显杂音，双肺呼吸音粗，可及干湿性啰音，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常，双下水肿。
        辅助检查：血常规提示白细胞偏高，肾功：BUN11.1umol/L，CREA115umol/L。BNP 2736 pg/ml,，离子、心肌酶、肝功、血糖、血脂大致正常。心电图：窦性心律，偶发室早，ST-T改变。血气分析如下图，余检查3天后上传。

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       讨论：诊断及治疗难点。
                  目前患者喘息主要原因。

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初步诊断：心功能不全、慢性支气管炎急性发作、慢性肺源性心脏病失代偿期?慢阻肺?
治疗上，心律、呼吸、血氧饱和度、血压监测，记录24h出入量；治疗原发性疾病，此患者发病特点符合喘息性慢性支气管炎，可适当解痉平喘、化痰止咳，并积极控制血压；心功能不全方面，少尿、肌酐升高、下肢浮肿，可运用利尿剂减轻心脏负荷，维持液体负平衡；心律快，口唇紫绀可加用β1-R阻滞剂如康忻以减慢心律、降低心肌耗氧量；临床上还可选择正性肌力药，积极控制血压等。
目前考虑喘息与右心功能不全、慢性缺氧相关。个人意见，不对的地方望大家批评指证~

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诊断考虑：慢性支气管炎急性发作 慢阻肺？ 慢性肺心病？ 高血压  心功能不全 心律失常 室早 肾功能不全 代谢性碱中毒

诊断依据：
1.67岁老年男性，慢性反复咳嗽、咳痰伴喘息50余年。
2.患者于50余年前多于冬、春季受凉后出现咳嗽、咳痰、伴喘息，每年发病3个月以上，经抗炎、止咳、化痰后症状可好转，上述症状反复发作。3天前受凉后咳喘再发。尿量少。         
3.既往有高血压病史10余年，血压最高达180/120mmHg。平时时有活动后胸闷、气短10余年。
4.查体:BP160/90毫米汞柱。口唇紫绀，无颈静脉怒张，颈软，胸廓无畸形，心律约105次/分，律不齐，可闻及早搏，未及明显杂音，双肺呼吸音粗，可及干湿性啰音。双下水肿。
5.辅助检查：血常规提示白细胞偏高，肾功：BUN11.1umol/L，CREA115umol/L。BNP 2736 pg/ml,，离子、心肌酶、肝功、血糖、血脂大致正常。心电图：窦性心律，偶发室早，ST-T改变。血气分析：代碱，低钾血症  低钙血症 。

治疗：给予抗感染、舒张支气管、化痰、降血压、利尿等治疗，治疗过程中注意BUN、CR变化及电解质，同时患者老年，机制存在慢性肺部疾病、心功能不全存在下肢深静脉血栓形成的危险因素，需注意预防。

患者喘息考虑还是心功能不全所致

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还需完善的病史：活动耐受评价---心功能评级的要求，还需完善的检查：肺功能检查--ＣＯＰＤ的定性标准。
1.患者ＣＯＰＤ诊断只差一个肺功能。
2.慢性呼酸加代碱（混合性酸中毒）：一般来说代碱出现于过度通气的病人，而患者明显氧分压降低，不符合过度通气的情况，由此可见是假代碱。
3.肺源性心脏病诊断是可以下的，有下肢水肿。

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诊断
      1、慢性支气管炎急性发作  
      2、 高血压病（3级 很高危）  心功能不全 心律失常 室性早搏
           高血压性肾损害
      3、代谢性碱中毒
诊断依据：
1、老年男性；
2、慢性反复咳嗽、咳痰伴喘息50余年，再发3天。
3、患者于50余年前多于冬、春季受凉后出现咳嗽、咳痰、伴喘息，每年发病3个月以上，经抗炎、止咳、化痰后症状可好转，上述症状反复发作。3天前受凉后咳喘再发。尿量少。         
4、既往有高血压病史10余年，血压最高达180/120mmHg。平时时有活动后胸闷、气短10余年。
5、查体:BP160/90毫米汞柱。口唇紫绀，无颈静脉怒张，胸廓无畸形，心律约105次/分，律不齐，可闻及早搏，未及明显杂音，双肺呼吸音粗，可及干湿性啰音。双下水肿。
6、血常规提示白细胞偏高，肾功：BUN11.1umol/L，CREA115umol/L。BNP 2736 pg/ml，心电图：窦性心律，偶发室早，ST-T改变。血气分析：代碱，低钾血症  低钙血症 。
治疗：主要是控制感染，舒张支气管、化痰、降血压。利尿时一定不要太猛，否则加重代碱。
患者喘息考虑主要是肺部感染。

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继续讨论：患者4天后复查肌酐123umol/L，目前ACEI能否继续使用？

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ACIE，可以使用，肌酐达235mmol/l以上就不能使用
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