基层儿科炎症启示录病例讨论（18）

a****生

一般情况：患儿，男，20天。
主诉：生后皮肤黄染未退约半月余。
现病史：患儿系G1P1，胎龄38周，顺产，科学接生，出生时无窒息，体重3.2kg。其他情况不详。生后母乳喂养。患儿自出生后3-4天被发现皮肤黄染，以颜面为甚，并逐渐加重，无频繁用力，无抽搐或惊厥发作，无发热，偶吐奶，无白色陶土洋大便，无尿布黄染。在外未用药，因出生至今未退，于今日转来诊，而被收入院治疗。发病以来，吃奶可，睡眠好，二便无异常。
既往史、个人史同现病史。
家族史：父母健康，非近亲结婚。家族成员中无传染病及其遗传病病史记载。
查体：体温36.5°C，脉搏120次/分，呼吸35次/分，体重：4.0kg。男性患儿，发育正常，营养一般，**反应可。呼吸平稳，查体不能合作。全身皮肤粘膜黄染、无皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发稀疏，前囟平软，张力中等，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心律120次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐带未脱，脐窝可见少许炎性渗出物，脐轮高起水肿，不红。肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。双下肢无水肿。觅食反射、吸吮反射、拥抱反射均能正常引出。神经系统查体未见异常。

辅助检查：血常规：WBC:12.8×10^9/L N:17.81 % L61.60 % Hb:160g/L PLT345×10^9/L；hs-CRP：4.32mg/l（0.0-5）。经皮测黄疸：17.6-19.3mg/dl。

请讨论以下问题：

1.本例诊断是什么？

2.有无使用抗生素指征？为什么？

3.如果本例无脐带感染，是否需要抗生素治疗？

4.本例可以行蓝光照射退黄吗？蓝光照射退黄时需要注意哪些问题？

z****u

本例患儿诊断:1.病理性黄疸2.脐炎。因患儿有脐炎，可以应用抗生素。因患儿存在感染，可能是导致黄疸加重和不退的原因。如果不应用抗生素，可引发新生儿败血症。根据患儿胆红素值，可以行蓝光照射退黄，照射过程中要注意遮盖眼及会阴，同时注意体液平衡，及酸碱平衡。
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y****e

患兒20天了，臍帶仍未脫，並有炎性分泌物，考慮臍炎，黃疸延退為感染所致，所以治療還是要使用抗生素，另加光療，注意防止敗血症的可能
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a****生

问题讨论
1.本例诊断是什么？
高胆红素血症；新生儿脐炎
2.有无使用抗生素指征？为什么？
本例尽管血象不高，hs-CRP正常，但查体所见支持新生儿脐炎的诊断。支持应用抗生素。鉴于炎症较局限，可不用全身静脉给药，加强脐带护理，碘伏+红霉素软膏外涂即可。
3.如果本例无脐带感染，是否需要抗生素治疗？
高胆红素血症是新生儿时期的一种常见症状。新生儿时期，由于胆红素代谢异常，引起血中胆红素水平升高，而出现于皮肤、黏膜及巩膜黄疸为特征的病症。其病因特殊而复杂，本病有生理性和病理性之分。生理性黄疸在出生后2～3天出现，4～6天达到高峰，7～10天消退，早产儿持续时间较长，一般不超过4周，除有轻微食欲不振外，无其他临床症状。若生后24小时即出现黄疸，每日血清胆红素升高超过5mg/dl或每小时>0.5mg/dl；持续时间长，足月儿>2周，早产儿>4周仍不退，甚至继续加深加重或消退后重复出现或生后一周至数周内才开始出现黄疸，均为病理性黄疸。临床上，对于每1例高胆红素血症患儿都要区分生理性还是病理性，后者需尽快找出病因，及时治疗。
引起病理性黄疸的原因大致可分为两大类：感染性和非感染性。前者见于新生儿肝炎、新生儿败血症及其它感染。需要抗生素治疗；非感染性常见于新生儿溶血、胆道闭锁、母乳性黄疸、某些遗传性疾病和药物性黄疸，不需要抗生素治疗。
如果本例无脐带感染，如果没有找到其它感染病因，不需要抗生素治疗。
4.本例可以行蓝光照射退黄吗？蓝光照射退黄时需要注意哪些问题？
可以。蓝光治疗时应该带黑色眼罩，避免损伤视网膜。会阴、**部位需要用尿布或穿一次性纸尿裤遮盖，避免长时间照射引起生育问题。勤翻身，每日液量应增加25%。光疗时可出现发热、不显性失水增加、短暂皮疹与腹泻、血钙减低、核黄素分解增加等不严重副作用；血清结合胆红素＞4mg/dl时可出现青铜症（胆绿素过多），停止光疗即可痊愈。光疗时一般持续照射时间不超过三天。