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本帖最后由 anne医生 于 2015-11-29 19:54 编辑
一般情况:患者,女,9月。
主诉:发热、稀便4天。
现病史:于4天前无明显诱因的出现发热,体温38.5°C,无寒颤,无惊厥,无咳嗽、流涕,腹泻,不伴腹痛、呕吐,大便最初呈黄色稀便,以后出现褐色黏液样便,其内混有血迹。每次排便量较少,一日数次,无排便哭闹症状。病后,在当地按“肠炎”治疗。给予“庆大霉素颗粒、复方新诺明颗粒、蒙脱石散、醒脾养儿颗粒”等治疗。患儿体温减退,腹泻病情未见好转。为求进一步诊治,于今日转来诊,门诊完善血、粪检查,收入院治疗。发病以来,吃奶可,小便量无明显减少。
既往史:既往体健。无类似疾病史,无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史,无药物、食物过敏史,按程序接种疫苗。 个人史:患儿系第1胎第1产,足月剖宫产,出生情况良好,无窒息抢救史,生后母乳喂养,2月会抬头,4月会坐,6月后添加辅食,8月会爬,现在能用手拿玩具玩。生长发育顺序正常,发育、智力同健康同龄儿。 家族史:父母均健康,非近亲婚配,否认家族中遗传病史及传染病史。 体格检查:T36.5℃ P100次/分 R 22次/分 Wt8.5Kg 女性患儿,发育正常,营养一般,神志清,精神可,查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点,皮肤弹性稍差,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,有光泽,前囟平软,张力中等,眼睑无下垂,眼窝无凹陷,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻腔通气畅,鼻翼无扇动。口唇无干燥,口腔黏膜光滑,咽部无充血,软腭无疱疹、溃疡。双扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动对称,哭闹时查两侧语颤正常,无胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心律100次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆,两侧对称,未见胃肠蠕动波,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,未触及包块,叩诊鼓音,腹水征(-),肠鸣音活跃。**检查:于膀胱截石位12点处可见1个裂隙,有活动性少量渗出血。外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿。余(-)。 辅助检查: 血常规+CRP:WBC:10.0×10^9/L N:59.6 % L19.90 % Hb:114g/L PLT514×10^9/L;肠道病毒EV71IgM抗体:阴性。尿常规:(-)。粪常规:褐色粘液便。镜检:RBC:++/HP,脓细胞+/HP,潜血弱阳性。脂肪球:未见。 根据上述提供的信息,请讨论以下问题: 1.本例的诊断是什么? 2.院前治疗是否恰当?怎样选择抗生素治疗?
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