基层儿科炎症启示录病例讨论（12）

a****生

一般情况：患儿，男，5岁。
主诉：发热、头痛1天。
现病史：缘于1天前无明显诱因地出现发热、头痛，伴恶心、呕吐1次，非喷射状，吐物胃内容物。体温最高39.1°C，无寒颤、畏寒，无流涕、咳嗽及喘息，无腹泻。病后在外给予口服“头孢唑肟颗粒，复方锌布颗粒”，体温有所缓解，头痛消失。因体温降而复升，到当地卫生院查血象异常（详见辅助检查），而转来我院就诊，被收住病房观察治疗。发病以来，精神不振，食欲减退，二便无异常。

既往史：既往有扁桃体炎史。无肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无输血史，无药物、食物过敏史，按程序接种疫苗。

个人史：患儿系第1胎第1产，足月顺产。生长发育顺序正常，发育、智力同健康同龄儿。

家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史。

体格检查：T38.2℃   P108次／分   R 30次／分   Wt18.0Kg   男性患儿，发育正常，营养一般，神志清，精神不振，自主**，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇稍干燥，无紫绀，口腔黏膜光滑，无龋齿，咽部充血，双扁桃体II°结节状肿大。充血，可见少量脓性分泌物。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律108次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，腹水征（-），肠鸣音正常。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。双下肢无水肿，肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。

辅助检查： 血常规+CRP：WBC:25.20×10^9/L N:82.0 % L12.5 %  Hb:120g/L PLT 88×10^9/L；CRP:21.29mg/L(0-3)。尿常规：（-）。

请讨论以下问题：

1.本例临床特点有哪些？

2.怎样看待血小板减少？

3.本例院前选择抗生素是否正确？如何选择抗生素治疗？

v***1

1 根据咽部充血，双扁桃体II°结节状肿大。充血，可见少量脓性分泌物，可以诊断为化脓性扁桃体炎
2 血小板计数这个稍微的减少现在没什么临床意义，病理减少的标准是50×10^9/L，这个可以等扁桃体治愈以后再复查
3 你院选择的抗生素治疗属于不合理用药，化脓性扁桃体炎的致病菌大部分是溶血性链球菌，应选用对其敏感的青霉素和一代头孢治疗，如果过敏则选择大环内酯类。

个人愚见

a****生

问题讨论：
1.本例临床特点有哪些？
①5岁儿童，急性起病；②既往有扁桃体炎史；③咽部充血，双扁桃体II°结节状肿大。充血，可见少量脓性分泌物。④ 血常规+CRP：WBC:25.20×10^9/L N:82.0 % L12.5 %  Hb:120g/L PLT 88×10^9/L；CRP:21.29mg/L。
2.怎样看待血小板减少？
血小板减低需与发热相关的许多疾病加以区别。本例结合临床特点，无其他基础病的临床表现与特点，可排除原发性血小板减少性紫癜以及某些传染病（流行性出血热等）和血液病。考虑与细菌感染有关。
3.本例院前选择抗生素是否正确？如何选择抗生素治疗？
院前选择抗生素不正确。小儿化脓性扁桃体炎是小儿的一种常见病，属于细菌感染所致的上呼吸道疾病。其主要致病菌为链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌等,尤以A族化脓性链球菌多见。近年发现,厌氧菌、革兰氏阴性菌的感染比例增高。所以，临床上，当优先考虑使用青霉素类药物，对于青霉素过敏者，可以选择阿奇霉素、红霉素、林可霉素或者头孢曲松钠等治疗。 

a****生

病例总结
小儿化脓性扁桃体炎是小儿的一种常见病，属于细菌感染所致的上呼吸道疾病。在小儿的呼吸道感染病例当中，小儿化脓性扁桃体炎占10%～15%左右。小儿化脓性扁桃体炎治疗起来也有一定的困难，越早发现接受治疗效果就会越好。
病原菌多为溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌。尤以A族化脓性链球菌多见。近年发现,厌氧菌、革兰氏阴性菌的感染比例增高。
目前对于小儿急性化脓性扁桃体炎的主要治疗原则是抗感染，应当优先考虑使用青霉素类药物，该药最常见的副作用是出现过敏；一般而言，只要不出现过敏，该药是所有抗生素类药物中最安全的。对于青霉素过敏者，可以选择阿奇霉素、红霉素、林可霉素或者是头孢曲松钠等治疗。 
急性化脓性扁桃体炎如果治疗不彻底，就容易转变为慢性炎症，使得今后容易复发，并有可能由此产生严重并发症。因此，应当积极治疗、彻底治愈，不使其转为慢性炎症。在抗感染治疗方面，应当足剂量、足疗程：至少需要应用10天（《抗菌药物临床应用指导原则》）。
患儿有以下情况，可考虑体切除：
1、化脓性扁桃体炎反复发作，曾患扁桃体周围脓肿，炎症波及邻近器官，经常发生中耳炎及颈淋巴结炎，扁桃体上常见酪状分泌物，患儿口臭不适；
2、扁桃体重度肥大，妨碍呼吸、吞咽和发音，入睡打鼾、睡眠不安；
3、慢性扁桃体炎引起风湿热、肾炎等疾病；
4、慢性扁桃体炎引起长期低热、食欲减退、影响孩子的生长发育。