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本帖最后由 anne医生 于 2015-11-27 19:58 编辑
一般情况:患者,女,4岁6月。
主诉:发热、咳嗽4-5天。
现病史:患儿于4-5天前因受凉后而出现咳嗽、无喘息,咳白色黏痰,不易咳出,咳嗽呈阵发性非痉挛样,无犬吠样咳嗽,无呼吸困难,无呕吐、腹泻。伴发热,体温最高38.7°C,无畏寒、寒颤,无惊厥发作,病后在当地按“感冒”治疗1天,无明显效果。次日到当地卫生院就诊,查血常规WBC:10.20×109/L N:49.50 % L37.40 % Hb:127g/L PLT249×109/L;CRP2mg/l。肺炎支原体抗体IgM:(-)。诊断不详。给予哌拉西林他唑巴坦抗感染、氨溴索化痰、及退热等对症处理3天,因咳嗽症状逐渐加重,体温不稳定,夜间发热体温最高达39.5°C,口服“复方锌布颗粒”后暂时缓解,约3-4小时后复有上升。因在外治疗效差,为求进一步诊治,于发病第5日转来诊。以“支气管肺炎”收住院治疗。发病以来,无午后潮热、盗汗、咯血或咳痰带血史。无异物误吸史。无皮疹、关节肿痛史,无头痛、呕吐史,进食可,二便未见异常。夜间睡眠差。
既往史:既往体健。无麻疹、百日咳、结核等传染病史及传染病接触史,无外伤、手术史,无输血史,无药物、食物过敏史,按程序接种疫苗。
个人史、家族史:无特殊。 体格检查:T39.4℃ P110次/分 R 26次/分 Wt14.5Kg 女性患儿,发育正常,营养一般,神志清,精神不振,自主**,查合作。全身皮肤粘膜未见黄染,无皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形,毛发分布均匀,有光泽,双眼睑无浮肿,眼窝无凹陷,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径2.5mm,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无分泌物。鼻腔通气畅,鼻翼无扇动。口唇干燥,无紫绀,口腔黏膜光滑,牙龈无充血或出血,无龋齿,咽部充血,软腭未见疱疹或溃疡。双扁桃体无肿大。颈软,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动对称,两侧语颤正常,无胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺呼吸音粗糙,均可闻及干湿性啰音。心律110次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆,两侧对称,腹壁静脉无显露,未见胃肠蠕动波,腹部无压痛及反跳痛,肝脾未触及,未触及包块,叩诊鼓音,腹水征(-),肠鸣音正常。**及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形,四肢活动自如,各关节无红肿。双下肢无水肿,肱二头肌反射正常,腱反射、踝反射正常,双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。 辅助检查: 血常规+hs-CRP:WBC:7.40×10^9/L N:60.20 % L27.0 % Hb:99g/L PLT200×10^9/L;hs-CRP:11.99mg/l(0.0-5)。肠道病毒EV71IgM抗体:阴性。肺炎支原体抗体IgM:(-)。尿、粪常规:均(-)。胸片:双肺纹理增多、粗乱,肺门影增大,右肺中下野内带、左肺上野内带见片絮状高密度影,边缘模糊。心脏外影正常。双侧膈肌未见异常,双肋膈角锐利。脑地图无异常。 根据上述信息,请讨论以下问题: 1.本例诊断支气管肺炎比较明确,可能的病因是细菌感染还是病毒感染?为什么? 2.上述治疗过程中有无缺陷? 3.如果你来接诊患儿,该如何处理?
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