高位复杂性肛瘘复发，大家帮忙看看。

老****3

患者，某某，男，40，主因：**有脓肿流出半月余，伴**疼痛7天。既往3个月前，曾在其他医院行肛周脓肿根治术，已恢复。当时右侧无肿痛等不适感。查体结石位：5点可见一术后瘢痕，10点位可见一炎性外口，触痛明显，挤压后有少量脓液自外流出，直肠环自5至10点明显硬化。术式：10点位切开，小弯探及脓腔向左侧绕至6点位，6点位主切口，低位切开，直肠环挂紧线慢切，择期紧线，10点位脓腔顶点处打开，腔隔全部打开，挂浮线引流。10天左右紧线一次。期间按时换药，恢复还可以，至今60天左右，10点位小弯向肛内探及深2cm腔隙，但未向左侧延伸，偶尔有少量分泌物。宣告手术失败。做MRI：提示：10点位有模糊暗性束状阴影向左侧绕至后位，波及肛提肌内。综合考虑主要3点：1.后位直肠后壁间隙合并肛管深间隙脓肿，形成哑铃，只处理了浅部。2.10点位可能存在内口，但是我也在脓腔高点处，切开了啊。3.与5点位有一定关系。(不知说的清楚不)

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靳*领

不知道什么原因，做高位复杂肛瘘很多人不喜欢在6点做切口，书上正规做后蹄铁瘘的术式叫Hanley术式，主切口可是在6点的，6点切口损伤肌肉最少，进入高位括约肌间隙最近，是最佳的手术入路；还有很多人做高位复杂肛瘘喜欢实挂线，把直肠捅破挂线，肛直环5到10点都硬化，用一根皮筋就能解决高位腔道的引流？把一脑子的茫然都释放给了内括约肌。肛直环硬化的机理如下图：


提肌下间隙的炎症造成肛提肌的炎性浸润形成肛直环硬化，把两侧提肌下间隙的炎症进行外引流是手术成功的关键：
本例再做可以在右侧做两到三个切口，尤其6点的切口一定要切到位，找到高位括约肌间隙，9点的切口要深，到达提肌下间隙，把高位括约肌间隙和提肌下间隙贯通挂浮线。由于原手术的瘢痕，在6点寻找高位括约肌间隙的操作会有点困难。

z****2

亚甲兰加双氧水窦道染色探查，也许有收获。

老****3

靳老师，你的意思，是在10点位直肠环挂根实线，是不是真正原因还是在6点位，可是6点位长的很结实了，有时在想是不是10点位引流不畅造成的，还有亚加蓝染色我也用了，都存在10点腔洞里，肛内也没发现有蓝流出和蓝的痕迹。这个病号外院本院共3次了，不敢做了，麻烦事多，打算找专家呢。

f****7

回复 2# 靳新领


靳主任:您好!请问在6点分别向3点和9点挂浮线，6点的高位括约肌间隙是指外括约肌深部与耻骨直肠肌之间的间隙吗，6点处的象皮筋是在外括约肌深部和耻背骨直肠肌之间通过的吗?手术中怎样才能准确找到这个间隙。谢谢。

y****m

10点位小弯向肛内探及深2cm腔隙，但未向左侧延伸，偶尔有少量分泌物，说明内口已愈合。看你图片感觉10点位外口太小，不利于引流，所以愈合延迟。以前我先后处理过两个类似病人，经局麻，简单清理，适当扩大外口，均愈合。考虑是因为浮线引流窦道过长，肉牙填充慢，时间长。而外口皮肤愈合快，尽管填塞引流条，后期仍不能通畅引流，导致外口不愈合。一点心得，共享。反正很简单，你可以试试，别轻易否定自己。实在不行再想其他路子。
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此消息发自Android版诊疗助手

y****_

实际上也不一定那么复杂，10点位小弯向肛内探及深2cm腔隙，但未向左侧延伸，偶尔有少量分泌物，说明内口很可能已愈合。看你图片感觉10点位外口太小，不利于引流，所以愈合延迟。以前我先后处理过两个类似病人，经局麻，简单清理残余伤口，适当扩大外口，均愈合。考虑是因为浮线引流窦道过长，肉牙填充慢，时间长。而外口皮肤愈合快，尽管填塞引流条，后期仍不能通畅引流，导致外口不愈合。一点心得，共享。反正很简单，你可以试试，别轻易否定自己。实在不行再想其他路子。
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靳*领

fang1977 发表于 2015-11-30 13:50
回复 2# 靳新领

6点的高位括约肌间隙是指外括约肌深部与内括约肌之间的间隙。

靳*领

老米917913 发表于 2015-11-29 21:24
靳老师，你的意思，是在10点位直肠环挂根实线，是不是真正原因还是在6点位，可是6点位长的很结实了，有时在 ...

我画的那个图是挂的虚线，虚线要经过外括约肌深部上方，10点是不能实挂线的。

老****3

回复 9# 靳新领


你的意思是蓝线是浮线引流，可是6至10点腔隔全部打开了，也很通畅，您的意思还不够通畅，再8点位开窗引流，挂浮线。还有10点位为啥不能挂实线呢，括约肌损伤太大？以前我们主任也挂实线了，主任说：宁可错杀，也不放过一个，呵呵，也没事，哎，下次再遇到这样的，10点位开窗在大点，切口在长点

靳*领

切口做大点，深点，就能很好的引流，何必挂断那么多的括约肌？凡是说宁可错杀三千，不可放走一个的都是自信心不足的表现！

靳*领

不要盲目迷信挂线，所谓的高位挂线也是建立在低位充分切开的基础上的。只有在切口位置选择正确，切到位置，才能搔刮，才能置管，才能挂线，切口没有做好，其它一切都是闲扯。