2016年中西医结合医师《实践技能》辨证论治(8)

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  脑血栓形成(中风)(40分)

　　例：张某，男性，65岁，已婚，工人。2011年2月18日初诊。

　　患者2天前早晨起床后发现左侧肢体无力，活动不利，在本单位医务室就诊，经输液治疗(用药不详)，效果不明显，今日左侧肢体无力加重来诊。症见：左侧肢体瘫痪，头晕，耳鸣，目眩，口干，腰膝酸软，二便调，夜寐安。既往有高血压病史5年，平素性情急躁，嗜烟。

　　查体：T 36.7℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 160/95mmHg。神志清楚，口角歪斜，流涎，主动脉瓣听诊区第二心音亢进。左上肢肌力0级，左下肢肌力I级，左巴氏征阳性。舌红，苔黄腻，脉弦细。

　　辅助检查：头颅CT示右侧脑梗死。

　　答题要求：

　　1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

　　2.鉴别诊断：请与脑出血相鉴别。

　　主诉:头晕，耳鸣伴左侧肢体无力2天(1分)

　　现病史：男性，65岁，已婚，工人，平素性情急躁，嗜烟患者2天前早晨起床后发现左侧肢体无力，活动不利。左侧肢体瘫痪，头晕，耳鸣，目眩，口干，腰膝酸软(2分)

　　既往史：既往有高血压病史5年(1分)

　　体格检查：T 36.7℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 160/95mmHg。神志清楚，口角歪斜，流涎，主动脉瓣听诊区第二心音亢进。左上肢肌力0级，左下肢肌力I级，左巴氏征阳性。舌红，苔黄腻，脉弦细。(1分)

　　辅助检查：头颅CT示右侧脑梗死(1分)

　　中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：(5分)

　　以肢体活动不利，口眼斜为主症，诊断为中风。年老肾阴素亏，肝阳上亢，风阳内动，挟痰走窜经络，脉络不畅，故突然口眼斜，肢体不遂，口角流涎。肝肾阴虚，肝阳上亢，故见头晕，耳鸣，目眩，口干。肾阴亏虚，腰府失养，故腰膝酸软。舌红，脉弦细为肝肾阴虚之象，苔黄腻为挟痰热。

　　西医诊断依据：(5分)

　　1.老年男性，高血压病史5年。

　　2.休息时起病，左侧肢体瘫痪，伴口角斜。

　　3.头颅CT示：右侧脑梗死。

　　鉴别诊断：(4分)

　　脑出血：有肢体活动障碍，可伴意识障碍，多有情绪激动、应激等诱因，发病急，颅脑CT可确诊。

　　诊断：

　　中医疾病诊断：(2分)

　　中风 中经络

　　中医证型诊断：阴虚风动证(2分)

　　西医诊断：脑血栓形成(3分)

　　中医治法：滋阴潜阳，镇肝熄风。(2分)

　　方 剂：镇肝熄风汤加减。(2分)

　　药物组成、剂量及煎服法：(3分)

　　怀牛膝30g 生赭石30g 生龙骨15g 生牡蛎15g 生龟板15g 生杭芍15g 玄参15g 天冬15g 川楝子6g 生麦芽6g 茵陈6g 甘草4.5g

　　三剂，水煎服。每日一剂。

　　西医治疗原则及方法：(5分)

　　1.卧床休息，吸氧。

　　2.脱水降颅压，促进水肿吸收，溶栓,抗凝，合理控制血压，对症治疗。

                               
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