基层儿科炎症启示录病例讨论(9)

k****1

一般情况：患儿，女，8岁
主诉：发热2天。
现病史：患儿2天前因晚上睡觉蹬被子受凉，夜间出现发热，体温38°c，咳嗽无痰，无头痛头晕，给予布洛芬后体温恢复正常，晨起后又出现体温上升，精神差，嗜睡。在本院门诊检查血分析提示血象正常，给予炎琥宁**肌肉注射1次，晚上体温正常，次日晨体温40.2°c。为进一步系统治疗遂入院诊治。患儿发病来，精神不振，食欲差，睡眠可，大小便无异常。
现病史：平素身体健康，否认肝炎结核等传染病及与其接触史，否认手术及外伤输血史，否认食物药物过敏史，无长期服药史，预防接种当时有计划进行，无漏种无不良反应。
个人史：患儿生于原籍，无疫区及外地居住史，智力及体格发育同正常同龄儿童。
家族史：父母身体健康，非近亲婚配，无家族性遗传病史及传染病史。
  体格检查
T:40.2°c   P：98次/分    R：22次/分    BP：未测   体重：28Kg
发育中等，营养一般，神智清，精神不振，查体合作，皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形及肿块，眼睑膜无充血，巩膜无黄染，角膜无混浊。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧乳突无压痛，双耳听力正常，口唇无紫绀，咽部充血，扁桃体I°肿大。颈软对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，无胸壁静脉曲张。双侧呼吸动度相等，双肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，触诊无震颤，心律98次/分，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及病理杂音。腹部平软对称，腹壁无静脉曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双肾无叩击痛，脊柱四肢无畸形，各关节无红肿，四肢活动可，双下肢无水肿，双膝腱反射存在，巴彬斯基征，脑膜**征阴性。
辅助检查：（如图）

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]

初步诊断：上呼吸道感染
入院后医嘱给药如下：
5%GS  100ml  ivd**
头孢呋辛 4.0g ivd**
** 2mg ivd**
5%GS  100ml ivd**
阿莫西林克拉维酸钾 3.6g ivd**5%GS   100ml ivd**
氨溴索  45mg ivd**
5%GS   100ml 水溶性维生素 1支 ivd**
甲氰咪胍  0.4 ivd**
病毒唑   0.4    ivd**        
静脉给药三天后停** 2mg .患儿住院5天出院。
上述病例中用药问题对吗？您能说说您的理由和您的治疗建议吗？

周**2

1，诊断为上呼吸道感染，且血象不高，不需用抗生素吧
2，8岁的小儿，头孢呋辛 4.0g ivd**，阿莫西林克拉维酸钾 3.6g ivd**，这用量太大了吧？
     成人一次的用量都没这么大；
3，头孢呋辛和阿莫西林同属内酰胺类药，不该合用的。
4，氨溴索，是粘痰溶解药，患儿并无咳嗽咳痰，不知用个药是什么原因？

个人愚见，仅供参考

k****1

周国兵2 发表于 2015-11-27 09:51
1，诊断为上呼吸道感染，且血象不高，不需用抗生素吧
2，8岁的小儿，头孢呋辛 4.0g ivd**，阿莫西林克拉 ...

我看到很多患儿只要咳嗽都上氨溴索

X****g

患儿体温38度门诊为什么要用**呢，8岁儿童即使高热也不应该轻易用激素的，更何况患儿仅发热2天，没有使用激素的指征，住院后更不应该轻易得连续使用。
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k****1

Xiariqingkong 发表于 2015-11-27 10:15
患儿体温38度门诊为什么要用**呢，8岁儿童即使高热也不应该轻易用激素的，更何况患儿仅发热2天，没有 ...

老师请说说何时该用量如何斟酌呢？上呼吸道感染初期是不是主要抗病毒？案例中大剂量抗生素大炮攻击，感冒好了却会对身体多少隐伤呢？

幽**涧

周国兵2 发表于 2015-11-27 09:51
1，诊断为上呼吸道感染，且血象不高，不需用抗生素吧
2，8岁的小儿，头孢呋辛 4.0g ivd**，阿莫西林克拉 ...

赞同!还有一点，西米替丁的用药指征是什么？

j****6

辅助检查在哪？抗生素剂量超大，滥用，没有对路的，我感觉对乙酰胺基酚，蓝芩口服液，对喝水对症就可以了
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周**2

幽谷清涧 发表于 2015-11-27 13:58
赞同!还有一点，西米替丁的用药指征是什么？

I是不是因为用了激素要保护粘膜。

j****n

学习了！！！！！！！！！！！

f****0

抗生素用的太狠了，还不如单用一种三代头孢，加一种中药对症治疗
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s****0

这样用抗生素你可以拒绝执行！让医务科来法办他。儿童用极量也没这么多呀。
理由：1.头孢或青霉素一般用量60mg-120mg/KG/D,该患儿8岁按标准体重计24ＫＧ，一天用量为1.4-2.8g,而且抗生素建议分次使用，所以超量很多，且用100ml液体配，浓度过高，对血管**及对器官损伤的可能性及程度加大；2.滥用激素，患儿非重症，非高热，非过敏性症状，用了三天激素；3.其实这一点想在第1点说，头孢菌素跟半合成青霉素不建议共用，抗菌机制相近。4.西米替丁此处用估计是怕药物过浓胃肠道反应重及过敏机率大用的，平时剂量成人也才0.2，患儿用了0.4；综上所述，我首先怀疑开处方的是不是执业医师，我真心觉得是无证行医并抄袭他人处方。

l****0

本患儿仅是上呼吸道感染，血象不高无需用抗生素；他不仅用了还重复使用，浪费资源；氨溴索不能使用，他是干咳可使用中枢止咳药；另外药量过大，没考虑不良反应。愚见

天**酬

血液检查结果已经提示属于病毒性感染  还用两联抗生素  用量如此之大，激素用的时间也太长了 、40.2的时候偶尔用一次问题不大 。但三天太没有把孩子当回事了。

k****1

sxk810 发表于 2015-11-28 10:38
这是医院开出？民营医院进了兽医吧！报歉！一般不骂人，实在忍不住了；这样用抗生素你可以拒绝执行！让医务 ...

晕，感谢慷慨激昂的指教，谢谢，但是就事论事，还是不要扩大化了。以此例学习而已嘛！莫生气。只知道该怎么就可以了

k****1

周国兵2 发表于 2015-11-28 01:20
I是不是因为用了激素要保护粘膜。

有可能

a****生

非常同意以上医友的分析意见。根据楼主提供的信息资料，患者发热2天就诊，尽管有高热存在，但血象不高，第二次白细胞减低，提示病毒感染。应用抗生素是无效的。本例的处理中存在的缺陷是：应用抗生素且剂量过大；其它药物也存在剂量问题，氨溴索、病毒唑剂量均过大；患儿存在高热，推荐应用其它退热药物。一般不应用**。
建议不用抗生素。可给予输液、抗病毒药物、退热对症支持治疗即可。
关于小儿退热可参考：《中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南(标准版)》中指南推荐的药物选择：

       ①≤3个月的婴幼儿发热，建议采用物理降温方法，不用退热剂；

　　②＞3个月的儿童常用退热剂为对乙酰胺基酚与布洛芬，体温≥38.5℃和(或)出现明显不适时，建议采用；

　　③安乃近和尼美舒利因可致中性粒细胞数减少等，不推荐使用于儿童；

　　④复方氨基比林没有被推荐使用；

　　⑤反对使用**等糖皮质激素作为儿童退热剂。

　　⑥中药虽然不是严格意义上的解热止痛药，但临床应用可起到清热解表作用，有助于机体抗感染和减轻患儿的症状。

p****5

回复 2# 周国兵2

用药相当不规范，学过医没有？阿克那么大的剂量成人用了都有明显的肝损伤，并且青霉素类药物是不能和葡萄糖配伍的。建议加强相关专业学习，本人非儿科专业人士，个人愚见。
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k****1

anne医生 发表于 2015-11-28 20:13
非常同意以上医友的分析意见。根据楼主提供的信息资料，患者发热2天就诊，尽管有高热存在，但血象不高，第 ...

谢谢安老师分析的太好了，我收藏了哈

l****8

能开出这样的处方，还真是奇葩！！！

p****0

这个检验报告是否存在误差呀？

c****9

奇葩的处方，滥用药物
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t****8

抗生素应用明显不对，那第三组5%GS   100ml 水溶性维生素 1支 ivd**
甲氰咪胍  0.4 ivd**
病毒唑   0.4    ivd**这没有配伍禁忌吗，这么多药加在一组没想过也不敢试

k****1

tqm6688 发表于 2015-11-30 23:52
抗生素应用明显不对，那第三组5%GS   100ml 水溶性维生素 1支 ivd**
甲氰咪胍  0.4 ivd**
病毒唑   0.4 ...

有时还加钙针在这组呢，唉！想改变这现象，但没能力，只因为护士懂的少，说话力度不行，所以也就听医生的

s****0

kaixindou1 发表于 2015-12-1 00:02
有时还加钙针在这组呢，唉！想改变这现象，但没能力，只因为护士懂的少，说话力度不行，所以也就听医生的

怕就怕中高层里也不懂，执念于疗效第一的错误理念。这样的话，你反应上去也是没用的，反而怪你的不是。

y****l

我觉得根据血象结果，很明显病毒感染，不建议用抗生素和**。

k****1

sxk810 发表于 2015-12-1 09:25
怕就怕中高层里也不懂，执念于疗效第一的错误理念。这样的话，你反应上去也是没用的，反而怪你的不是。

真的太谢谢您的理解了，您说的太对了，现在总结出来只是让自己心理明白该用什么不该用什么，至于其他无法改变的事，就那样吧。只是想看看你们的建议和经验。这是学习的过程

k****1

yuhanglgl 发表于 2015-12-1 09:45
我觉得根据血象结果，很明显病毒感染，不建议用抗生素和**。

用**的指证基层很难掌握，基本都泛滥用地米

y****i

过度医疗，盲目性太大
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z****x

白细胞下降那么厉害，从患者的用药上看看，哪些药物导致的白细胞下降？

q****1

过度，抗生素滥用的太严重了。。