基层儿科炎症启示录病例讨论（8）

a****生

一般情况：患儿，男，1岁7月。
主诉：发热、流涎、拒食2天。
现病史：于2天前无明显诱因的出现发热，伴流涎、拒食，不伴咳嗽、流涕、打喷嚏等症状，无惊厥发作，无寒颤，无呕吐、腹泻，体温最高达38.9°C，给予小儿退热药物（不详），体温时高时低，于今日转来诊，完善血常规等检查后而被收住入院治疗。发病以来，进食差，大便略稀，小便正常，夜间睡眠可。

既往史：既往体健。无麻疹、百日咳、结核等传染病史及传染病接触史，无输血史，无药物、食物过敏史，按程序接种疫苗。

个人史：患儿系第1胎第1产，足月顺产，出生时体重3.6kg，无窒息抢救史，生后母乳喂养，生长发育顺序正常。

家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史。

体格检查：T38.9℃   P110次／分   R 25次／分   Wt12.0Kg   男性患儿，发育正常，营养一般，神志清，精神不振，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇红润，口腔黏膜光滑，牙龈轻充血，无出血，咽部充血，软腭可见数个疱疹，边缘充血、未见溃疡。双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律110次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐周压痛，无反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，腹水征（-），肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。双下肢无水肿，神经系统检查无异常。

辅助检查： 血常规+CRP：WBC:9.60×10^9/L N:50.2 % L42.4 % M6.5% Hb:123g/L PLT216×10^9/L;hs-CRP6＜0.5mg/l(0.0-5);肠道病毒71型抗体IgM：（-）。尿、粪常规：均（-）。

请讨论下列问题：

1.本例临床特点是什么？如何鉴别？

2.本例有无选择抗生素指征？为什么？

q****6

疱疹性咽峡炎，不用不用抗生素
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s****0

疱疹性咽峡炎，不排除手足口病。尚无使用抗菌素指征。因患儿精神状态尚好，可按一般病毒感染处理，无须使用免疫球蛋白治疗。

朴**生

嗯   同意楼上的意见，可以中药贴敷治疗，口服抗病毒药物，注意观察。

幽**涧

疱疹性咽峡炎，不排除手足口病。无使用抗菌素指征。

阿**哥

    1.本例临床特点是什么？如何鉴别？

    临床特点：1岁7月男性患儿，2天前无明显诱因的出现发热，伴流涎、拒食，体温最高达38.9°C；查体：T38.9℃，牙龈轻充血，咽部充血，软腭可见数个疱疹，边缘充血、未见溃疡。腹部稍膨隆，脐周压痛，叩诊鼓音，肠鸣音活跃；辅查：血常规+CRP 均正常。

    根据患儿症状体征结合辅查结果考虑诊断：疱疹性口腔炎。

    鉴别：

    1）疱疹性咽峡炎：为柯萨奇A组病毒感染引起，多于口腔咽腭部位、悬雍垂的黏膜上或口腔其他部位出现疱疹，有时见于舌但不累及齿龈和颊黏膜，该患儿累及牙龈有轻度充血。

    2）手足口病：为柯萨奇A组16型、肠道病毒71型病毒感染引起，多于手、足、口、臀、膝关节、肘关节等部位出现斑丘疹、疱疹，该患儿体征不符且hs-CRP＜0.5mg/l，可不考虑。

    2.本例有无选择抗生素指征？为什么？

    本例无选择抗生素指征，因患儿为病毒感染所致、hs-CRP＜0.5mg/l。

天**酬

1.本例临床特点是什么？如何鉴别？

诊断：疱疹性咽峡炎，需要特别主意手足口的可能性

2.本例有无选择抗生素指征？为什么？
不需要用抗生素 。本病为病毒性感染  血液检查以及CRP检查也没有证据支持抗生素的使用。

z****u

疱疹性咽峡炎，以抗病毒感染治疗为主

z****u

该患儿的病例特点:1.患儿为婴幼儿。2.以发热，流涎，拒食起病。3.查体见软腭疱疹，手足未见疱疹，神经系统未见异常。4.辅助检查:白细胞总数不高，c反应蛋白小于0.5，提示病毒感染，e v71病毒抗体阴性。根据上述症状，体征，初步诊断:疱疹性咽峡炎。治疗上可给予清热解毒，抗病毒，及对症治疗口腔内疱疹疼痛，可适当给予维生素类，及口腔喷剂，加速疱疹愈合
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z****u

没有使用抗生素的指征，因从血常规及c反应蛋白，及ev71病毒抗体阴性，均提示病毒感染，所以没有应用抗生素的指征
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a****生

小结：
疱疹性咽峡炎类似手足口病，是由多种（型）肠道病毒（如柯萨奇病毒、埃可病毒等）引起的，以发热、咽红、咽痛、上腭粘膜水疱为主要症状的婴幼儿期的常见传染性疾病。以粪-口或呼吸道为主要传播途径，感染性较强，传播快，呈散发或流行，夏秋季为高发季节，主要侵袭1～7岁儿童。一般病程4～6日，重者可至2周。在夏、秋季节流行，冬季也会有发生。
患儿主要表现为急骤发热，可持续高热或反复高热，年龄大的小儿常诉咽痛，吞咽时尤甚，有时诉头痛、腹痛或肌痛;婴幼儿则表现为烦躁不安、拒食、流涎、呕吐等。多数患儿没有咳嗽、流鼻涕等症状。部分患儿可出现颌下淋巴结肿大或压痛，血常规检查大多是血细胞计数正常或略低。
与手足口病的区别：虽然同属于肠道病毒感染，发病和传播途径都相似，但手足口病有典型的散发在手掌、足底和肛周的粟粒样斑丘疹。
目前，该病主要是对症治疗。注意口腔卫生，保持口腔清洁。由于没有特效的抗病毒药物，治疗以口服中药、抗病毒、对症处理为主。可用阿昔洛韦、利巴韦林等抗病毒;抗细菌类药物对病毒无效;但临床上当血常规检查白细胞计数增高、中性粒细胞增高时提示合并细菌感染，可配合使用抗细菌类药物，否则不宜使用抗细菌类药物。