基层儿科炎症启示录病例讨论（6）

a****生

一般情况：患儿，女，4月。
主诉：咳嗽、痰鸣4天，伴发热2天。
现病史：于4天前无明显诱因的出现阵发性非痉挛性咳嗽，有痰，无流涕、打喷嚏、喘息，无呕吐、腹泻。病后，在当地按“感冒”治疗。给予“小儿氨酚黄那敏、小儿咳喘灵、利巴韦林”等药物治疗，咳嗽症状不见缓解，痰量增多，咳嗽时痰鸣，但咳痰量较少。于入院2天前出现发热，体温最高达39.5°C，给予小儿退热药物（不详），体温时高时低，于今日转来诊，完善血常规等检查后而被收住入院治疗。发病以来，吃奶可，大便略稀，小便正常，夜间睡眠可。

既往史：既往体健。无麻疹、百日咳、结核等传染病史及传染病接触史，无输血史，无药物、食物过敏史，按程序接种疫苗。

个人史：患儿系第2胎第2产，足月剖宫产，出生时体重4.3kg，无窒息抢救史，生后母乳喂养，2月能抬头，现在会坐。未添加辅食，生长发育顺序正常。

家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史，其兄3岁，与其有密切接触史，患有“支原体肺炎”现在住院治疗中。

体格检查：T38.5℃   P126次／分   R 30次／分   Wt7.1Kg   女性患儿，发育正常，营养一般，神志清，精神不振，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性稍差，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，前囟平软，张力中等，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，咽部充血，软腭无疱疹、溃疡。双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，哭闹时查两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心律126次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐周压痛，无反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，腹水征（-），肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。双下肢无水肿，神经系统检查无异常。

辅助检查： 血常规+CRP：WBC:12.90×10^9/L N:39.4 % L42.4 % M16.1% Hb:103g/L PLT218×10^9/L;hs-CRP63.33mg/l(0.0-5);肺炎支原体抗体IgM：（-）。X线胸片提示支气管肺炎。

请讨论下列问题：

1.本例检测肺炎支原体抗体IgM：（-）。能否排除支原体感染？

2.如何为本例选择抗生素抗感染治疗？

阿**哥

病例特点：

    1、4个月大女患儿。
    2、主诉：咳嗽、痰鸣4天，伴发热2天。

    3、病史：于4天前无明显诱因的出现阵发性非痉挛性咳嗽，有痰，咳嗽时痰鸣，但咳痰量较少。入院2天前出现发热，体温最高达39.5°C。

    4、既往体健。其兄3岁因“支原体肺炎”现在住院治疗中，与其有密切接触史。

    5、体查：T38.5℃  P126次／分   R 30次／分   Wt7.1Kg   女性患儿，精神不振，查体不合作，咽部充血，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。

    6、辅助检查： 血常规+CRP：WBC:12.90×10^9/LN:39.4 % L42.4 % M16.1% Hb:103g/L PLT218×10^9/L;hs-CRP63.33mg/l(0.0-5);肺炎支原体抗体IgM：（-）。X线胸片提示支气管肺炎。

    根据病例特点试回答如下：

    1.本例检测肺炎支原体抗体IgM：（-）。能否排除支原体感染？

    1）肺炎支原体是一种常见病原体，主要通过飞沫经呼吸道感染，而患儿其兄现正因支原体肺炎住院治疗，与其有密切接触史。

    2）患儿无明显诱因的出现阵发性非痉挛性咳嗽，有痰鸣、痰量较少，出现高热；存在双肺呼吸音粗、可闻及干湿性啰音体征；辅查X线胸片提示支气管肺炎。

    所以该患儿虽检测肺炎支原体抗体IgM：（-），但不能排除支原体感染。

    2.如何为本例选择抗生素抗感染治疗？

    该患儿WBC:12.90×10^9/L基本正常，抗感染治疗选择红霉素或阿奇霉素即可，根据患儿病情给予口服或静脉给药。

幽**涧

赞同2楼上的意见!

v***1

根据肺部体征和化验结果，病毒性肺炎的可能性较大，对症处理的情况下，可以预防性给予青霉素治疗或者二代头孢。

个人愚见

医*默

2楼分析的很好，同意2楼意见

f****5

同意2楼意见，另外建议加用氨溴特罗，协助排痰
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h****0

不排除是支原体，虽然是阴性，毕竟支原体感染有一定的潜伏期，可以选用红霉素，化痰时加用氨溴索必要时可以做雾化治疗。
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a****生

问题讨论
1.本例检测肺炎支原体抗体IgM：（-）。能否排除支原体感染？
支原体感染患儿病后排支原体的时间较长，可达1～2个月之外。对患儿或有密切接触史的小儿，应尽可能做到呼吸道隔离，以防止再感染和交叉感染。本例与患有“支原体肺炎”哥哥有密切接触史，虽然检测肺炎支原体抗体IgM：（-）。不能排除排除支原体混合感染的可能。
2.如何为本例选择抗生素抗感染治疗？
首选阿奇霉素，无效可给予联合头孢类抗生素治疗。

a****生

根据本例信息资料和辅助检查，本例为1例社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)。当今抗生素时代，CAP仍然是威胁人群健康的重要疾病，由于免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升，CAP面临许多新问题。其病原主要涉及细菌、支原体、衣原体和病毒4大类。临床较为常见的社区获得性肺炎的细菌病原是肺炎链球菌、结核分枝杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、克雷伯杆氏菌和卡他摩拉克菌等。社区获得性肺炎的病毒病原有甲、乙型流感病毒，1、2、3型类流感病毒，呼吸道合胞病毒和腺病毒等。其他微生物病原有肺炎支原体、肺炎衣原体和鹦鹉热衣原体等。由于本例无血培养作依据，临床用药要兼顾常见病原菌感染和支原体感染。本例血象不高，要考虑病源为革兰阴性杆菌的可能。全面评价病情和确定处理方针，才能有好的疗效。否则，疗效可能不好。

春***开

临床用药要兼顾常见病原菌感染和支原体感染。本例血象不高，要考虑病源为革兰阴性杆菌的可能。全面评价病情和确定处理方针，革兰阴性杆菌感染，小孩子用什么抗生素效果好那！

a****生

春暖A花开 发表于 2015-12-17 17:44
临床用药要兼顾常见病原菌感染和支原体感染。本例血象不高，要考虑病源为革兰阴性杆菌的可能。全面评价病情 ...

《Pediatrics》杂志于 2014 年 4 月 7 日在线发表了一篇文章，该项回顾性队列研究发现，在革兰阴性菌感染引起的菌血症患儿的常规管理中，在区域流行病学指导下、可适当选取广谱β- 内酰胺类药物治疗的情况下，若使用联合氨基糖甙类抗生素的经验性用药疗法，其效果看起来并没有增加患儿的临床获益。这提示我们联合性经验用药并不适合儿科普通人群。单药或可足以治疗儿童革兰阴性菌感染菌血症。对于一般儿童患者，选取一种广谱β- 内酰胺类药物或头孢三代抗生素可能是最佳选择！联合经验性用药可改善血液中多重耐药菌感染患儿的预后，临床医生应仔细筛查患儿的这种多重感染危险因素，以确保早诊断、早治疗、适宜个体化用药。

春***开

anne医生 发表于 2015-12-17 18:40
《Pediatrics》杂志于 2014 年 4 月 7 日在线发表了一篇文章，该项回顾性队列研究发现，在革兰阴性菌感染 ...

谢谢斑竹！学习啦！积分怎么挣！谢啦！

a****生

春暖A花开 发表于 2015-12-18 08:31
谢谢斑竹！学习啦！积分怎么挣！谢啦！

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j****6

支原体IGM阳性要感染5天后出现，小婴儿时间更长，阳性可以持续3个月，4月婴儿警惕衣原体肺炎，衣原体肺炎多见于小于3月婴儿。1岁以下病毒性肺炎50%，其他是细菌性肺炎，小部分是支原体衣原体肺炎
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