2016年中西医结合医师《实践技能》辨证论治(6)

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肾病综合征(水肿)(40分)

　　例：王某，男性，32岁，农民，双眼睑及双下肢水肿反复发作10余年，加重20天。

　　患者10年前，无明显诱因出现双眼睑及双下肢水中肿。随到当地医院就诊，查尿：红细胞(++)，尿蛋白(+++)，当地医院以“急性肾小球肾炎”收入院治疗30余天。双眼睑及双下肢浮肿消失。查尿红细胞(-)，尿蛋白(+)。遂出院。10年来，上述症状反复发作，时轻时重，尿蛋白波动在(-～+++)之间。曾间断服用中西药(药名不详)控制症状。20天前，患者因受凉致上述症状再次加重，并逐渐出现周身浮肿。现症：周身浮肿，腰以下为甚。伴脘腹胀满，面色萎黄，神倦肢冷，纳差，大便溏，小便尚可，舌质淡红，苔白腻，脉沉缓。患者平素体质较弱，经常感冒。否认肝炎、结核等传染病史。无先天性心脏病及外伤手术史，无食物药物过敏史，家族中无传染病史及遗传病史。

　　查体：T 36.6℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 130/80mmHg。一般情况可，咽部充血，舌质淡红，苔白腻，舌运动良好。双眼睑明显浮肿。心、肺、腹(-)，双肾区叩击痛，桡动脉(寸口脉)：脉沉缓，双侧对称，无毛细管搏动征、水冲脉及枪击音。双下肢凹陷性浮肿，余无异常发现。

　　辅助检查：血常规、大便常规正常。尿蛋白(++)，红细胞(-)。血清总胆固醇(CH)11.2mmol/L，血清甘油三酯(TG)4.9mmol/L，血清总蛋白(TP)49.5g/L，白蛋白24.8g/L，球蛋白24.7g/L，余结果无异常。

　　答题要求：

　　1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。

　　2.鉴别诊断：请与肾瘀血引起的肾病综合征相鉴别。

　　主诉:双眼睑及双下肢水肿反复发作10余年，加重20天(1分)

　　现病史：王某，男性，32岁，农民，20天前，患者因受凉致上述症状再次加重，并逐渐出现周身浮肿。现症：周身浮肿，腰以下为甚。伴脘腹胀满，面色萎黄，神倦肢冷，纳差，大便溏，小便尚可，舌质淡红，苔白腻，脉沉缓。患者平素体质较弱，经常感冒。(2分)

　　既往史：无先天性心脏病及外伤手术史，无食物药物过敏史，家族中无传染病史及遗传病史。(1分)

　　体格检查：T 36.6℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 130/80mmHg。一般情况可，咽部充血，舌质淡红，苔白腻，舌运动良好。双眼睑明显浮肿。双肾区叩击痛，桡动脉(寸口脉)：脉沉缓，双侧对称，无毛细管搏动征、水冲脉及枪击音。双下肢凹陷性浮肿(1分)

　　辅助检查：血常规、大便常规正常。尿蛋白(++)，红细胞(-)。血清总胆固醇(CH)11.2mmol/L，血清甘油三酯(TG)4.9mmol/L，血清总蛋白(TP)49.5g/L，白蛋白24.8g/L，球蛋白24.7g/L，余结果无异常。(1分)

　　中医辨病辨证依据(含病因病机分析)：(5分)

　　患者以水肿为主症，诊断为水肿。久病体弱，渐耗中气，中阳不振，健运失司，气不化水，以致下焦水邪泛滥，故周身浮肿，腰以下为甚。脾虚运化无力，故脘腹胀满，纳差，大便溏。脾虚阳不温煦，故面色萎黄，神倦肢冷。舌质淡红，苔白腻，脉沉缓皆脾阳虚衰，水湿内停之象。

　　西医诊断依据：(6分)

　　1.青年男性，素体虚弱，经常感冒。

　　2.双眼睑及双下肢浮肿反复发作10余年，加重20天;舌质淡红，苔白腻，脉沉缓。

　　3. BP 130/80mmHg，一般情况可，咽部充血，双眼睑明显水肿，双下肢凹陷性水肿，双肾区叩击痛。

　　4.尿蛋白(++)，红细胞(-);血清总胆固醇(CH)11.2mmol/L，血清甘油三酯(TG)4.9mmol/L，血清总蛋白(TP)49.5g/L，白蛋白24.8g/L，球蛋白24.7g/L，余结果无异常。

　　鉴别诊断：(4分)

　　肾淤血引起的肾病综合征：严重的右心衰竭，肾静脉血栓形成等各种不同病因引起的肾淤血均可致肾小球滤过膜通透性增高而出现大量蛋白尿和肾病综合征。详细的病史、体检可资鉴别。

　　诊断：

　　中医疾病诊断：水肿(2分)

　　中医证候诊断：脾虚湿困证(2分)

　　西医：肾病综合征(3分)

　　中医治法：温运脾阳，利水消肿。(2分)

　　方 剂：实脾饮加减。(2分)

　　药物组成、剂量及煎服法：(3分)

　　干姜30g 附子30g 草果30g 白术30g 茯苓30g 腹皮30g 木瓜30g 木香30g 厚朴30g 甘草15g

　　西医治疗原则及方法：(5分)

　　1.一般治疗：休息，饮食治疗。

　　2.对症治疗：利尿消肿，常用药物有噻嗪类利尿剂(氢**)、潴钾利尿剂(氨苯喋啶)、袢利尿剂(**)、渗透性利尿剂等;减少尿蛋白，应用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、长效二氢吡啶类钙拮抗药等。

　　3.免疫调节治疗：糖皮质激素、细胞毒药物、环孢素等。

                               
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