创面覆盖技术

彤*

临床医生在处理开放性胫骨骨折时常感比较困难，尤其是对合并软组织缺损的GustiloIIIB型胫骨骨折，传统的治疗方法往往容易合并骨髓炎，导致换药时间长、住院费用高，并且致残率较高。我们从1995年10月至1999年10月采用早期软组织覆盖、早期骨折固定和早期植骨治疗GustiloIIIB型胫骨骨折26例，取得满意疗效，现报告如下：
1 临床资料
1．1 一般资料：在286例开放性胫骨骨折病例中，按照Gustilo分类法筛选出IIIB型胫骨骨折26例，其中，男17例，女9例；年龄最小15岁，最大68岁。致伤原因：车祸伤10例，高处坠落伤8例，农田伤4例，其他原因4例。
1．2 治疗方法：本组施行软组织覆盖的时间为伤后2~8d，平均为6.5d。对肌皮瓣的选择取决于损伤的部位和软组织缺损的程度。采用的皮瓣类型及例数见表一。
表一 胫骨各部位的皮瓣及例数
损伤部位 肌皮瓣名称 例 数
小腿近1/3 腓肠肌皮瓣 5
背阔肌皮瓣 3
小腿中1/3 比目鱼肌皮瓣 4
腓肠肌皮瓣 5
背阔肌皮瓣 4
小腿远1/3 背阔肌皮瓣 2
腹直肌皮瓣 3

骨折固定的方法：根据胫骨骨折的部位和创面的清洁程度，应用骨外固定支架21例，不扩髓交锁髓内钉5例。对15例（占57.7 %）伴有明显骨缺损或大于骨干周径50%的骨缺损，于伤后61~98d（平均82d）施行骨移植。术后每隔1~2月定期拍片复查。
对于同时需要下肢血管修复的病例，因归属IIIC型骨折，故本组未列入。
1．3 结果
本组病例随访期限最短为10个月，最长为32个月，平均15.5个月。结果显示，游离肌皮瓣移植12例（占46.2 %），成活11例，成活率91.7 %；局部肌皮瓣转移14例（占53.8 %），成活13例，成活率92.9 %。两种肌皮瓣的总成活率为92.3%。骨愈合时间最短为17周，最长为66周，平均42周。
术后发生感染5例，其中浅表感染3例，占11.5%，发生胫骨骨髓炎2例，占7.7%；26例肢体全部存活，存活率为100 %。
本组所有早期软组织覆盖成功的病例，最早在术后7周扶拐下床活动，最迟在术后38周，平均为18周。术后一年无须扶拐能下地行走者19例，占73.1%，术后两年均可下地行走。

2 讨论
由于GustiloIIIB型胫骨骨折常合并软组织缺损，如使用传统的治疗方法则容易发生胫骨骨髓炎，并导致较高的病残率。以前治疗该类损伤的并发症一直较高。Byrd等报告早期的骨折不愈合率、截肢率和骨髓炎发生率分别高达60%、30%和58%[1]。近年来，随着显微外科技术和骨折固定技术的进步，使IIIB型胫骨骨折患者的预后得到了很大的改善[2,3]。
2．1 因GustiloIIIB型胫骨骨折是由较大的暴力引起的较为严重的创伤，骨折后髓腔内的血液循环遭到破坏，骨折愈合缺乏足够的血液{MOD}，使缺血的胫骨骨折段的骨愈合明显滞后，如不采取有效的治疗措施，极易发生骨髓炎和骨折延迟愈合甚至不愈合。若能应用具有较丰富血循的肌皮瓣覆盖创面，那么来自肌肉等软组织的新生血管可为骨折局部提供重要的血供来源，从而有利于骨折的愈合。
早期肌皮瓣覆盖骨折创面的重要性已被一些研究所证实。这些研究表明，当胫骨骨折段被缺血的软组织覆盖时，骨折愈合时间明显延长，直到骨折周围软组织恢复血供时，骨折愈合才逐渐开始。当缺血的胫骨骨折段被肌肉覆盖时，骨折局部的血流量增加，骨痂逐渐包裹骨折段，新骨形成也增加[4，5]。肌皮瓣除有促进骨折愈合的功能之外，还有改善创伤局部的血供、促进创面愈合和很强的抗感染作用[4，5]。
用作肌皮瓣覆盖的肌肉应根据创面的位置、大小、创口周围组织情况和血管情况决定。一般来说，小腿的局部肌皮瓣较适合于胫骨上、中1/3部位的缺损，对大于25cm2或在胫骨下1/3的创面则不宜使用，而应考虑行游离肌皮瓣移植。 如果创面周围的软组织挫伤严重，则慎用局部肌皮瓣转移。本组游离肌皮瓣移植12例，成活11例，成活率为91.7 %；局部肌皮瓣转移14例，成活13例，成活率92.9 %，获得了较满意的疗效。
在施行早期软组织覆盖之前，我们强调在早期对无生机的骨和软组织创面进行多次细致的清创，并建议第二次清创时间在首次清创后48~72小时。这是因为，在伤后第一次清创时对某些组织的生机及转归的辨认有时有较大的难度，如果进行大范围的清除，则可能会误将某些有生机的软组织清除，导致软组织缺损的扩大化，从而加重局部的损伤。有学者认为，感染减少的原因主要是在于软组织覆盖前反复多次清创，清除了坏死的骨皮质及其周围组织[2]。 Blick等报告慢性骨髓炎的发生率仅为1.9%，并认为是由于“清洁”稳定的创面进行软组织覆盖的结果，甚至建议对所有无生机的皮质骨，不管其对骨折的稳定多么重要，都应予以清除[6]。
关于“早期”软组织覆盖的期限，有几种不同的观点。Francel等提出为15天以内[7]，而Byrd等认为在0~5天内为宜[1]。本组病例的早期软组织覆盖均在伤后8天内（平均6.5天）。如果在此期限不能行肌皮瓣转移，我们认为仍应尽可能早地进行软组织覆盖，当然，在软组织覆盖之前仍然强调进行细致的清创，清除无生机的组织，直至健康的有血供的骨和软组织。
2．2 对于IIIB型胫骨骨折的骨折固定，传统的治疗方法往往是在一次清创后进行单纯的软组织覆盖或者行胫骨结节骨牵引甚至长时间的换药，很少有内固定成功的经验，因为此时的内固定极易导致创口感染和骨髓炎。随着各种骨折固定器材的出现，临床医生对IIIB型胫骨骨折的早期固定的选择范围更广。
本组病例的结果证实了对合并严重软组织损伤的胫骨骨折施行早期固定这一原则的重要性。Edwards等的研究认为，对骨折的坚强固定可促进软组织愈合[2]。更为重要的是，早期固定可允许多发性损伤的患者早期活动，以预防全身并发症的发生。虽然有学者不主张在开放性胫骨骨折使用髓内钉，认为在IIIB型胫骨骨折使用髓内钉易导致感染、骨短缩及旋转畸形，但近来亦有不少文献持不同的观点。在本组病例的早期内固定，我们主要应用了骨外固定支架（21例），对部分软组织缺损较小、污染较轻、创面较为清洁，并且预计术后感染可能性较小的病例应用了不扩髓的交锁髓内钉（5例），术后感染率较低，而且骨折愈合速度明显较传统的治疗方法快。
Francel和 Blick对该类病例施行骨移植的结果显示，早期骨移植病例的骨愈合比延迟骨移植者明显提前，前者平均为40周，后者为52周[6，7]。我们对15例伴有明显骨缺损或大于骨干周径50%的骨缺损，于伤后61~98天（平均82天）施行骨移植。骨愈合所需时间为17~66周，平均42周。本组病例早期骨移植的结果与之较为吻合。
本组26例中，有19例在术后一年无须扶拐下地行走，占73.1%，术后两年均可下地行走，明显优于传统疗法，说明在IIIB型胫骨骨折后数天内的治疗方案对日后的结果影响巨大。这些治疗措施使缺血状态下缓慢的骨愈合加速，从而改变了这类严重创伤的自然病程。

志*

但是我觉得在临床碰到这样的病人，费用是一个很大的问题。