基层儿科炎症启示录病例讨论5：发热5天

a****生

一般情况：患儿，男，10月
主诉：发热5天。
现病史：患儿于5天前无明显诱因地出现发热，体温高达38.7°C，偶咳嗽，无流涕、打喷嚏，无寒颤，无抽搐，无喘息，无皮疹，无呕吐、腹泻。病后在外口服“小儿退热药（不详），体温时高时低，因在当地给予“先锋霉素（具体不详）”肌注治疗2天，无明显效果。于今日转来诊。发病以来，进食较前无明显下降，精神可，二便无异常。

既往史：既往体健。无麻疹、百日咳、肝炎、结核等传染病史及传染病接触史，无输血史，无药物、食物过敏史，按程序接种疫苗。

个人史：患儿系第1胎第1产，足月剖宫产，出生体重3.8kg，无窒息抢救史，生后母乳喂养，6月后添加辅食，生长发育顺序正常，发育、智力同健康同龄儿。

家族史：父母均健康，非近亲婚配，否认家族中遗传病史及传染病史，其母孕期体健，无妊娠合并症。

体格检查：T37℃   P108次／分   R 22次／分   Wt9.0Kg  男性患儿，发育正常，营养一般，神志清，精神可，查体不合作。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布均匀，有光泽，前囟平软，眼睑无下垂，眼窝无凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇红润无干裂，无口周苍白圈，口角无疱疹，口腔黏膜光滑，牙龈无红肿及出血，咽部充血，软腭无疱疹、溃疡。双扁桃体无肿大，无杨梅舌，舌苔黄腻。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无吸气三凹征，哭闹时查两侧语颤正常，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心律108次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部稍膨隆，两侧对称，未见胃肠蠕动波，脐周无压痛，无反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，腹水征（-），肠鸣音活跃。**及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，四肢活动自如，各关节无红肿。双下肢无水肿，肱二头肌反射正常，腱反射、踝反射正常，双侧布氏征、克氏征、巴彬斯基征阴性。

辅助检查：血常规+CRP：WBC:17.10×10^9/L N:37.7 % L45 % Hb:98g/L PLT360×10^9/L；hs-CRP4.44mg/l(0.0-5);肠道病毒EV71IgM抗体：阴性。肺炎支原体IgM抗体：阴性。尿、粪常规：均（-）。

初步诊断：发热待查：上呼吸道感染？

住院经过：入院后给予输液、应用哌拉西林他唑巴坦感染、对症支持治疗。患儿病情缓解，未在发热。检查临床体征未发现异常。但入院第4天复查常规时发现，患儿不降反高：血常规+CRP：WBC:18.50×10^9/L N:19.4 % L65.2 % Hb:107g/L PLT360×10^9/L；hs-CRP＜0.5mg/l(0.0-5)。X线：心肺（-）。

根据以上提供的信息，请讨论以下问题：

1.如何向患者家属解释上述血象变化，做好沟通配合治疗？

2.患儿需要继续治疗吗？如需要治疗，是继续应用哌拉西林他唑巴坦还是更换抗生素？如不需要，请说明理由。

v***1

不像是单纯的上呼吸道感染.....伤寒？

j****6

很好的病历，临床经常碰到，我觉得家长还是会相信症状的，可以这样沟通目前患者已3天无发热，精神食欲可，无阳性体征，一般情况好，但化验发现一个指标高的，我们还是考虑感染，出院还不太放心，每天还要复查一个血常规，跟踪病情变化。希望各位临床经验丰富的参与讨论
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此消息发自Android版诊疗助手

l****8

考虑炎症反应导致白细胞滞后，如临床症状好转，可以带药出院，建议出院后再复查。
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此消息发自Android版诊疗助手

阿**哥

    病例特点：

    1、患儿，男，10月
    2、主诉：发热5天。
    3、病史：患儿于5天前无明显诱因地出现发热，体温最高达38.7°C，偶咳嗽。

    4、既往史：既往体健。

    5、体查：T37℃  P108次／分   R 22次／分   Wt9.0Kg  咽部充血，。

    6、辅助检查：

    1）血常规+CRP：WBC:17.10×10^9/LN:37.7 % L45 % Hb:98g/L PLT360×10^9/L；hs-CRP4.44mg/l(0.0-5);肠道病毒EV71IgM抗体：阴性。肺炎支原体IgM抗体：阴性。

    2）血常规 +CRP： WBC:18.50×10^9/L N:19.4 %  L65.2 %  Hb:107g/L PLT360×10^9/L；hs- CRP＜0.5mg/l(0.0-5)。X线：心肺（-）。

    7、治疗经过：在当地给予“先锋霉素（具体不详）”肌注治疗2天，无明显效果；住院经过：入院后给予输液、应用哌拉西林他唑巴坦感染、对症支持治疗。患儿病情缓解，未在发热。检查临床体征未发现异常。

    根据以上试回答问题如下：

    1.如何向患者家属解释上述血象变化，做好沟通配合治疗？

    该患儿白细胞升高，但是以淋巴细胞（L65.2 % ）为主，且hs-CRP在正常范周内， 咽部充血，说明患儿为病毒感染，诊断：急性上呼吸道感染成立。向患者家属解释：急性上呼吸道感染多因病毒感染引起，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，患儿已3天未发热，白细胞升高可能与使用抗生素有一定关系，应及时停用，给予支持对症处理并密切观察病情为妥。

    2.患儿需要继续治疗吗？如需要治疗，是继续应用哌拉西林他唑巴坦还是更换抗生素？如不需要，请说明理由。

    患儿不需要继续用药治疗，理由：患儿已3天无临床症状体征，hs-CRP＜0.5mg/l(0.0-5)，无用药指征。交待患儿家属加强护理、密切观察病情，定期复查即可。

医*默

WBC:18.50×10^9/L N:19.4 %  L65.2 %,支持病毒感染，诊断：急性上呼吸道感染

a****生

根据患儿病史、体征，必要的辅助检查以及发展病程等表现，本例最后诊断：上呼吸道感染。
上呼吸道感染多呈自限性，但发生率较高。成人每年发生2～4次，儿童发生率更高，每年6～8次。全年皆可发病，冬春季较多。有70%～80%由病毒引起。包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。另有20%～30%的上感由细菌引起。细菌感染可直接感染或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为最常见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎球菌、葡萄球菌等，偶或为革兰阴性细菌。合并细菌感染时起病急、明显咽痛、畏寒、发热（体温可达39℃以上）。体检可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物，颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。分析本例虽血象高，但两次查hs-CRP都不高，且无畏寒、明显咽痛等表现，仍以病毒性感染可能性较大。有鉴于此，本例无论院前还是院后应用抗生素治疗，依据不足。今后临床应引起注意。所以，本例无需继续抗生素感染治疗。

s****0

类似病例在临床中常见一种情况：支原体感染。多出现于2岁以下儿，不明原因高热，相信多个医院治疗过程中都会应用抗病毒药物，效果也不明显，估计用免疫球蛋白也没多大作用。大环内酯显效，支原体感染于起病抗体检测可为阴性，一周后可阳性。而在2岁以上儿童或成人，多有**性干咳，昼轻夜重，症状典型，抗体产生也要快点，5-7天即可以检出。本例有没有，有待商榷。

小****2

临床上经常遇到使用糖皮质激素后由于血浆边缘地带白细胞向中心池移动，致使血象更高而患者体温和症状已经缓解，此时只要停止激素及抗生素血象便逐步恢复

刘****o

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