新版乙肝指南发布

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2015年版《中国慢性乙型肝炎防止指南》刚刚在北京发布。与上一版2010年版比较，2015年版乙肝指南仅聚焦于慢性乙型肝炎的预防、诊断和抗病毒治疗，不再涉及旧版中所有的非抗病毒治疗方法(包括免疫调节治疗，中药及中药制剂治疗，抗炎、抗氧化和保肝治疗，抗纤维化治疗)，同时新指南增加或更新了基础研究、诊治方面的最新研究结果和观点。

1增加了三级治疗终点

新修订的乙肝指南在旧版指南总体治疗目标基础上，提出了对部分适合的患者应尽可能追求临床治愈，同时增加了慢性乙型肝炎的三个治疗终点，即理想的终点(停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴抗-HBs阳性)、满意的终点(停药后获得持续的病毒学应答和ALT复常，HBeAg阳性患者同时伴有HBeAg血清学转换)和基本的终点(如无法获得停药后持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答)。

三个终点是达到临床治愈的三个阶梯。目前临床的治疗已经能够很好地抑制病毒(达到基本终点)和使ALT复常，但是要实现HBsAg转阴还很困难，因此HBeAg血清学转换被认为是临床切实可行的治疗终点。研究证明，HBeAg血清学转换的实现体现了机体的免疫控制，同时可显著降低复发率。

治疗终点和临床治愈的提出是慢性乙型肝炎治疗发展的新阶段，不仅是对疾病认识的进一步发展，更是满足在实现ALT复常、HBV DNA抑制基础上的更高的临床治疗需求。

2乙型肝炎肝硬化抗病毒治疗适应证简化

2010年版乙肝指南中，关于乙型肝炎肝硬化的抗病毒治疗指征需要通过评估代偿期还是失代偿期、ALT水平、HBV DNA水平、HBeAg状态多个指标来决定是否开始抗病毒治疗。2015年版乙肝指南简化了治疗指征，明确规定“存在肝硬化的客观依据时，无论ALT和HBeAg情况，均建议积极抗病毒治疗。”

3药物推荐和优化治疗

我国批准的抗HBV药物包括5种核苷(酸)类似物(NA，包括恩替卡韦、替诺福韦酯、替比夫定、阿德福韦酯、拉米夫定)和普通干扰素(IFN-α)及聚乙二醇化干扰素(PEG-IFN-α)。新版乙肝指南分别介绍了各种药物治疗的临床试验数据，并通过汇总不同文献报道，对比了各种药物的短期(48~52周)和长期(2~8年)疗效。

在HBV DNA转阴方面，不论短期还是长期治疗，NA均显著优于PEG-IFN-α。在HBeAg血清学转换方面，PEG-IFN-α较NA有优势，短期治疗可达30%左右，NA则为20%左右，但是NA长期治疗后，HBeAg血清学转换率可以达到30%左右，以替比夫定(2年，30%)和替诺福韦酯(8年，31%)最优。

新指南优先推荐高基因耐药屏障的NA或PEG-IFN-α治疗。同时，指南也建议在应用几种基因耐药屏障低的药物治疗时，需按照“路线图”概念指导用药以提高疗效并降低耐药的发生。“路线图”的概念起源于替比夫定的全球临床试验，而新指南的推荐应用是基于我国的一项前瞻性临床试验(EFFORT研究)结果，该研究验证了“路线图”概念，证实替比夫定优化治疗可以显著降低耐药率至2.7%，同时早期应答良好的患者经替比夫定单药治疗2年的HBeAg血清学转换率达到41.3%。

4肾损害患者的抗病毒治疗

我国的慢性肾脏疾病患病率达10.8%，其中HBV感染者的慢性肾脏疾病患病率显著高于非HBV感染者。中国大陆的一项研究发现，ALT升高的HBV感染患者的肾小球滤过率(eGFR)下降比例约为无感染患者的4.07倍。

HBV与慢性肾脏疾病的关系密切，一方面HBV本身可致肾脏损伤，而部分NA(阿德福韦酯和替诺福韦酯最为显著)具有致肾损害的不良反应，因此肾脏已经有损害的HBV感染者，在治疗中存在进一步加重肾脏损害的风险，如未能及时进行有效治疗，最终可发展为终末期肾病，必须依赖肾脏替代治疗，治疗花费巨大。而长期以来，临床缺乏指导HBV感染相关肾脏疾病或慢性肾脏疾病合并HBV感染者的治疗指南。

近年来的研究表明，几种NA中，替比夫定具有独特的改善eGFR的作用，也就是具有潜在的肾脏保护作用，而恩替卡韦是无肾脏损害风险的强效抗HBV药物。因此，新版指南建议：“对于已经存在肾脏疾患及其高危风险的慢性乙型肝炎患者，应尽可能避免应用阿德福韦酯或替诺福韦酯，推荐使用替比夫定或恩替卡韦治疗”。

新版乙肝指南在“特殊人群抗病毒治疗推荐意见”章节中，增加了肾损害患者的抗病毒治疗，使得HBV感染相关肾脏疾病或慢性肾脏疾病合并HBV感染者的抗病毒治疗有了正规的指导意见，避免了因错误选择药物而加重疾病的风险。

5妊娠期慢性乙型肝炎的抗病毒治疗

新版乙肝指南对妊娠期慢性乙型肝炎患者的抗病毒治疗部分进行了更新，除对妊娠期间乙型肝炎发作患者和抗病毒治疗期间意外妊娠患者是否抗病毒治疗或是否继续抗病毒治疗给予了更详细的建议，还增加了NA用于妊娠期***BV DNA的母婴阻断，以及男性抗病毒治疗患者的生育问题的建议。

作为妊娠B类药物，替比夫定和替诺福韦酯被推荐用于需要抗病毒治疗的妊娠期慢性乙型肝炎患者：同时，替比夫定、替诺福韦酯或拉米夫定也被推荐用于妊娠中后期HBV DNA>2×106IU/mL的免疫耐受期HBV感染者，以阻断母婴传播。

指南对妊娠期抗病毒治疗的推荐用药，一方面是基于妊娠期的安全用药准则，例如替比夫定和替诺福韦酯是被证明的妊娠期B类药物;另一方面是基于临床证据的积累，例如我国临床试验和长期大量临床应用经验均证明，替比夫定和拉米夫定在妊娠中后期高病毒载量患者阻断母婴传播方面具有良好的有效性和安全性。

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来源：国际肝病