问诊的基本方法与技巧

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问诊技巧与获取信息的数量及质量息息相关，因而直接影响诊断治疗及病人的依从性。
下列20 条问诊方法是较为全面而广泛运用的问诊技巧的总结，对初学者特别有用。
1. 仪表和礼节
外表整洁有助于发展与病人的和谐关系，谦虚礼貌能获得病人的信任以致谈出原想隐瞒
的敏感事情，也能鼓励病人提供其他有关的资料。相反，粗鲁傲慢会丧失病人对询问者的信
任感。
要求衣冠整洁，文明礼貌，病人感到温暖亲切（包括头发的梳理、手和指甲的清洁）
2. 友善的举止
增进和谐关系的行为就是询问者如何使病人感到舒服的举止。视线的接触即为其一，也
是问诊技能好坏的关键。如同其他许多习俗一样，注视病人要恰当，过多过少都不好。换句
话说，询问者既要注视病人，又要避免凝视或直视病人，如同一种审讯。其他非语言交流或
体语也一样，适当的时候应微笑或赞许地点头示意。与病人之间不要设置任何障碍，认真交
谈时应采取前倾姿势注意倾听。另外，当病人谈及他的性生活史时，询问者可用两臂、两腿
交叉的姿势。表示能接受和理解他的问题。同样，询问者有时也可拍拍病人的肩臂，但过分
又不恰当了。其他重要的友好举止还包括语音、面部表情和不偏不倚的语言暗示(不要与肯定
的鼓励语混淆)以及一些鼓励病人继续谈话的短语，如“我明白”、“接着讲”、“哦，嗯”、“说
得更详细些”。也包括病人讲完时附和几句。
要求检查者有友善的眼神，轻松大方的体语，适当的面部表情、语调，能移除障碍物，
使病人感到轻松自在，易于交流。同时还可用尾白或附和语，适当时拍拍病人肩膀以促进交
流。
3. 组织安排
组织安排指整个问诊的结构与组织，包括引言（询问者介绍自己的姓名和说明职责）、
问诊主体（主诉、现病史、过去史、系统回顾、个人史、家族史）和结束（结束语的质量在
第20条评价）。
要求问诊的开始、中间和结束清楚明了。开始先自我介绍，讲明自己的作用，确定问诊
的进程，能系统地询问一系列问诊内容（包括主诉、现病史等），最后系统地获得全部必要的
资料，有明确的结束语。
4. 时间顺序
是指主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序。询问者应问清症状开始的确切时间，
跟踪自首发至目前的演变过程，根据时间顺序追溯症状的演变可避免遗漏重要的资料。如有
几个症状同时出现，有必要确定其先后顺序。
要求完成收集资料先后，能获得足够资料以致能按时间顺序口述或写出主诉、现病史及
伴随的有关症状。
5. 过渡语言
是指问诊时用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新话题及其理由。
以使病人就至于困惑你为什么要改变话题并发解为什么要询问这些情况。
要求询问者由一部分转入另一个部分时，会用过渡性语言，提问恰当、解释清楚，能确
保病人提供有关的和必要的信息。
6. 问诊进度
为了使问诊进展顺利，询问者应注意聆听，不要轻易打断病人讲话，让他有足够的时间
回答问题。有时允许有必要的停顿(如在回顾思索时)，有意的沉默也许令人不安，但也可鼓
励病人提供其他的有关信息，或者可使病人道出敏感的问题，如果没有这种沉默，病人会省
略不谈。如果病人的言行表示需要冷静深思某些问题，则短暂的停顿或许有益。
沉默犹如一把利剑，其利弊全仗如何使用，你的直觉有助于判断这种交谈中的停顿，如
果感到难堪，很可能是询问者正思维短路，如果你觉得询问者可因此获得更多的信息，那么
这种停顿正好是一种有效的问诊技巧。
询问者欲从难堪的停顿中掌握好进度可总结归纳已获得的病史，也可以提出些现成的问
题，如“你能告诉我通常你的一天怎样度过吗?”
好的询问者不会急促地提出一连串问题，使病人几乎没有时间去考虑答案。
如果病人不停地谈论许多与病史无关的问题，则可客气地把病人引导到病史线索上来，
如“你的那些问题我都理解，现在请再谈谈你当时腹痛的情况吧?”
要求关心病人的反应，聆听病人的全部叙述和回答问题，不轻易打断，不出现难堪的停
顿。必要时故意保持沉默，让病人思索，作出系统的回答。
7. 问题类型
一般性问题。常用于问诊开始，用一般的问题去获得某一方面的大量资料，让病人像讲
故事一样叙述他的病情。这种提问应该在现病史、过去史、个人史等每一部分开始时使用。
特殊性问题（直接提问）。用于收集一些特定的有关细节。获得的信息更有针对性。另一
种特殊提问是直接选择提问，要求病人回答“是”或“不是”，或者对提供的选择作出回答，
如“你曾有过严重的头痛吗?”“你的疼痛是锐痛还是钝痛?”（但开始最好是一般性提问：“谈
谈你头痛的情况吧”）。
为了系统有效地获得准确的资料，询问者应遵循从一般到特殊的提问进程。
在现病史、过去史等每一部分开始提问时，应避免用直接或直接选择性问题，因为这会
限制病人提供信息的范围，使获取必要的资料变得困难费时。
再者，不正确的提问可能得到错误的信息或遗漏有关的资料。以下各种提问应予避免：
诱导性提问：是一种能为病人提供带倾向性特定答案的提问方式，问题的措词已暗示了期望
的答案。这种提问应避免，因为病人易于默认医生的诱问，而不会轻易否定如：“你的胸痛放
射至左手，对吗?；”
诘难性提问：常使病人产生防御心理，不宜使用。如：“你为什么吃那样脏的食物呢?”
连续提问：是提出一系列问题不容许病人分别回答每一个问题，可能会使病人对要回答
的问题混淆不清。如：“饭后痛得怎么样?和饭前不同吗?是锐痛，还是钝痛?”，连续提问也可
以是不同问题多个选择答案，如“你家族中有哪个患过癌症、糖尿病、心脏病或高血压吗?”
这也常称为分别连续性提问。
要求一开始和每一部分开始都用通俗易懂的一般性问题提问，紧接着用更具体直接的问
题深入细问，以便病人集中详细说明之，并作出肯定或否定的确切回答。问诊过程中无连续
提问、诘难性提问或诱导性提问。
8. 重复提问
有时为了核实资料，同样的问题需多问几次，重申要点。例如：“你已告诉我，你大便全
是血，这是很重要的资料，为了把这弄清楚，请再给我讲一下你大便的情况。”但无计划的重
复提问可能会挫伤和谐的医患关系和失去病人的信任，也表明询问者未注意倾听。
重复提问是要尽量避免的提问方式，应结合其他问诊技巧（如；归纳总结、引证核实），
或用反问及解释等技巧进行提问。
要求避免使用，但为了阐明或总结偶尔可重复提问或追问先前已提供的情况。
9. 归纳小结
每一部分结束时进行小结具有以下目的：
1）唤起询问者的记忆以免忘记要问的问题；2）让病人知道询问者如何理解他的病史；3）
提供机会印证病人所述病情。病史的印证通常在小结时进行，但亦可用于难以插话的病人，
使其专心倾听，对主诉和现病史，向病人作一尽可能详细的小结是很重要的，小结家族史时，
只需要简短的概括，特别是阴性或不复杂的阳性家族史。小结系统回顾时，最好只小结阳性
发现。
要求各部分都有小结，每一部分问诊结束都力求印证，阐明所得资料并确保未遗漏重要
内容。
10. 避免医学术语
术语即外行难懂的专业性用语或隐语。作为与病人交谈的一种技巧，必须用常人易懂的
词语代替难懂的医学术语。询问者常常因病人能用l～2 个医学术语就误以为他有较高的知识
水平。例如：有的病人因耳疾而熟悉“中耳炎”这个词，但他并不懂“心悸”的含义；询问
者可能因病人用了“中耳炎”这个术语，而认为用医学术语提问不成问题。由于病人不愿承
认他不懂这一提问，使用术语就可能引起误解。因此，询问者应对难懂的术语用语意相同/
相近的词语替换问诊或作适当的解释。
要求不用医学或难懂的术语提问，语言简单易懂，适合于病人的文化程度。如果使用术
语必须立即向病人解释。
11. 引证核实
为了收集到尽可能准确的病史，询问者应引证核实病人提供的信息。如果病人提供了特
定的诊断和用药，就应问明诊断是如何作出的及用药剂量。还要核实其它一些信息，包括饮
酒史、吸烟吏、兴奋药品和**服用史，以及过敏史。有关习惯和嗜好方面的情况应包括
名称、用量和时间。应尽量提供机会澄清所获信息。
问诊时，如病人用了术语或特殊的诊断，询问者应核实诊断是否正确和来源。
要求全部项目都进行核实。总是从病人的回答中去核实特殊的、有价值的信息，包括在
需要时了解药物治疗、嗜好的细节(如用药的数量、频度及时间等)。
12. 赞扬与鼓励
该项是用以评价询问者如何妥善地运用一些赞扬语言，促使病人与自己合作，间断地给
予肯定和鼓励，使病人受到鼓舞而积极提供信息。一些通俗的赞扬语对增进与病人的关系大
有帮助。
要求交流中间断地给一些赞扬性肯定或反馈，如赞扬病人采取有益于身体健康的措施。
赞扬语应该有特殊的内容，也包括对病人的悲伤、痛苦能表示同情和理解。
13. 病人的看法
询问病人对自己所患疾病的看法，对有效的诊断和治疗非常重要，病人对病因的信念和
关注直接影响他叙述症状和对诊断的理解。询问者还应了解病人所知的有关疾病治疗的知识
以便进行教育。此外病人对其预后的看法也会影响治疗。
询问者还应问明主诉以外病人关心的其它问题，许多病人可能隐藏了他关心的问题，如
未发现，未被解决，则对治疗不利。例如：一个性传染病的病人可以说出他的症状及治疗要
求，但很可能隐瞒对引起阳痿的忧虑。
要求能引出病人对疾病的看法，包括对病因的担心和对诊断治疗以及预后的理解，特别
要启发诱导出隐藏的忧虑。
14. 关切疾病的影响
一个诊断对病人、病人家庭和家庭生活方式均有巨大影响。癌症病人即为一明证。由于
长期的治疗、药物的副作用以及可能降低的家庭收入，必然影响到病人、家庭成员和家庭生
活方式。询问者应提及某些疾病会影响自我形象。如：一个乳腺切除的病人，自我形象会大
不相同；一个病人心脏病发作后，可能应立即改变他的性生活和体力活动。这些肯定会改变
病人对自己的看法，询问者应深入探讨这些问题，宽慰病人。
要求能询问家庭情况，也谈到疾病和治疗对病人本身及其家庭成员的生活方式和自我形
象的影响，并适当探讨这些问题。
15. 关心支持和帮助的来源
鼓励病人设法寻找经济和精神上的支持和帮助，包括家庭其他成员、朋友、工作单位等，
以及有无即刻能帮助病人的个人或团体。
要求关心病人现有的经济和精神上的支持和帮助，包括个人、家庭和工作单位。
16. 关心病人的期望
询问者应明白病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求（一张处方、一张恢复工作
的证明），如以药物治疗和改变生活方式等为目的，就需要保持长期连续的医患关系，这需要
询问者与病人共同协商决定。
在很多情况下，教育病人是治疗成功的关键，甚至本身就是治疗的最终目标。询问者应
判断病人最感兴感的、想要知道的及每一次可理解的信息量，从而为他提供适当的信息或指
导和提供教育材料（可能的话）。
要求能启发病人讲出对医生的确切期望，正确判断其最感兴趣和最需要解决的问题，包
括协商近期和远期的目标（如“这次看病，你有什么要求?”）。若教育是关键，应根据其兴趣
给予适当的教育。
17. 检查病人的理解程度
许多情况下，被认为不依从的病人其实是因为不理解询问者的意思。可用巧妙而仔细的
各种方法检查病人的理解程度，询问者可要求病人重复所讲的内容，示范检查方法，或提出
一种假设的情况，看病人能否作出适当的反应。当病人没有医生直接指导而必须继续治疗时，
正确的理解是成功的关键。如药物治疗时。让病人知道用药的目的、服法以及对机体的作用
是很重要的：询问者如须与病人讨沦某些检查结果时亦应如此。
如病人没有完全理解或理解有误，应予及时纠正。
要求应用仔细而巧妙的方法有意识地检查病人是否理解问诊中所谈的内容，包括诊断、
治疗或者会诊。检查方式包括：让病人重复所谈的内容，提出附加问题，给予设定的情景让
病人示范。
18. 承认经验不足
询问者应明白自己的经验是否能够为病人提供足够的信息，当自己不能提供足够的信息
及建议，应承认自己这方面经验不足。如：一个内科医生将病人转给心脏专家就因为自己缺
乏心血管特殊检查方面的知识。一旦病人问及，应承认经验不足并立即设法为病人寻找答案。
要求当无法回答病人的问题时，能承认自己经验不足，并立即设法查找答案。
19. 鼓励病人提问
问诊时，让病人有机会提问是非常重要的，因为病人可能经常想起一些询问者未曾获得
的相关信息，或者还有一些问题需要询问者回答。
询问者应明确地给病人机会，鼓励他提问和讨论问题。询问者应对病人说明，如有疑问
或者还能提供与现在正在讨论的问题有关的更多信息，就请大胆提出。通常这是在每个主要
部分交谈结束时进行．问诊末了再重复。
要求鼓励病人对正在讨论的内容提问，并给予病人提出其他问题甚至与本次谈话无关问
题的机会。这些常在每个主要部分交谈结束或问诊结束时进行。
20. 结束语
问诊结束时，以结束语表明问诊结束，并说明下一步计划，询问者的作用义务，对病人
的要求、希望和下次就诊或随访计划。
要求问诊结束时能明确地讲明今后的计划，包括询问者今后要做的（如会诊检查措施）
和病人要做的工作（如改变饮食、理疗等）。以及预约下次就诊时间（如预约2 周后复诊）等。
问诊小结：
问诊的主要任务是采集正确而客观的病史资料，再根据此资料归纳书写，形成病史。即
使每个病史各不相同，一个优质的问诊必须具备五个基本要素，即静听(Audition)、评价
(Evalu-ation)、询问(1nquiry)、观察(Observation)及理解(Understanding)。可分别由英语元音字
母AEIOU代表，意指诚恳而细致地听取病人的叙述；判断各种资料的相关关系及其重要性；
询问出完整的史料，抓住重点，深入追询，尽量引证核实；观察病人的面容表情、姿势，
注意体语；领会病人关注的问题，对疾病的看法及对诊断、治疗的期望等。
欲达此目的，询问者应有坚实的医学基础知识，掌握问诊的内容和各种技巧，以及语言
交流的艺术。初学者问诊时常觉思维短路、语塞词穷、难以提出问题，问诊进展不够顺利，
也不能获得完整而恰当的病史。此时，你尽可反问自己：是否病人此时特别难受?是否病人不
能表达?有无语言障碍?是否病人被病魔吓倒?是否病人对自己不信任?是否你的言行影响了医
患关系?等等。尽量发现妨碍问诊的原因，一一予以解决。抓住每次问诊实践的机会，争取每
次都有进益。一旦你熟悉了问诊的内容和技巧；又有一定的临床经验，问诊亦将更加熟练，
而卓有成效。只有在这时，你才会发现某种“捷径”，提高问诊的效率。

阿**哥

感谢晶版分享！在日常诊疗活动中，问诊确实非常重要，问诊的方法和技巧是一名临床医生必须掌握的技能之一。学习了

杏**春

很好的资源，{MOD}。