甲减转变为甲亢伴自身免疫性贫血一例

k****o

患者女，18岁，因颈部肿大1周于2007年9月在我院门诊査游离T3（FT3）3.01pmol/L（参考值3.10~ 6.80 pmol/L），游离T4（FT4）11.56pmol/L（参考值12.00~22.00pmol/L），促甲状腺素（TSH）11.31mIU/L（参考值0.27~4.20mIU/L），彩色超声检查示甲状腺偏大？诊断为“甲状腺功能减退症（甲减）”，予左甲状腺素（L-T4)治疗，起始剂量25μg/d，期间根据甲状腺功能调整剂量，2009年10月开始L-T4 50μg/d，复査甲状腺缩小，自行停药后失访。2011年4月感心悸、体重下降，并出现甲状腺增大，6月于外院査FT3 15.48 pmol/L（参考值2.58~5.44 pmol/L），FT438.43 pmol/L（参考值9.14~23.81 pmol/L），TSH 0.01 mIU/L（参考值0.9~4.67 mIU/L）；甲状腺摄碘率3h为43.9%（参考值5%~29%），24h为74.2%（参考值15%~55%）；甲状腺球蛋白抗体（TGAb）197.5 IU/L（参考值0~150 IU/L)，甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）>1000IU/L（参考值<12 IU/L），促甲状腺素受体抗体（TRAb）定性阴性，定量<5 IU/L（参考值<5 IU/L），甲状腺彩色超声检查示弥漫性甲状腺肿。血常规示红细胞2.67×1012/L，Hb 81 g/L，红细胞压积（HCT）0.27，WBC及PLT正常。诊断为“甲状腺功能亢进症（甲亢）”，进行131I治疗（具体不详），10月自行停用抗甲状腺药物。2012年1月无明显诱因出现头晕乏力，伴心慌气促，活动后为甚，外院血常规：WBC 7.9×109/L，中性0.85，红细胞1.51×1012/L，Hb 56.2/L，PLT 162×109/L。TBil 147.0 μmol/L，DBil 39.9 μmol/L，间接胆红素（IBil）107.1 μmol/L，ALT 33 IU/L，AST 25 IU/L，外院常规对症治疗后为进一步明确诊断入我院血液科。

既往史：2006年诊断“白癜风”，否认光过敏、关节肿痛史。

家族史：其姑患有甲状腺疾病（具体不详），母亲患甲亢。

入院体检

体温 37.4℃，脉搏 99次/min，呼吸 20次/min，血压122/65 mmHg （1mmHg=0.133kPa）。急性病面容，重度贫血貌。神志清醒，发育正常，营养中等，对答切题，体检合作。皮肤黏膜黄染，无皮瘆、皮损，无肝脏，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。双侧突眼，眼睑可完全闭合，眼征阴性。巩膜黄染，口唇苍白。颈软，双侧甲状腺Ⅱ度肿大，质软，无压痛，未及结节，未闻及血管杂音。双肺呼吸音粗，未及干湿啰音。心律 99次/min，心律齐，无病理性杂音。腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝肋下未及肿大，脾肋下约3cm。四肢活动自如，双下肢无水肿。

实验室检查

入院时白蛋白30.65 g/L，TBil 53.94 μmol/L，DBil 18.16 μmol/L，IBil 35.78 μmol/L，ALT 20U/L，AST18U/L，乳酸脱氢酶（LDH）403 U/L，肾功能正常。ESR 157 mm/1h。抗核抗体（ANA)、抗可提取核抗原抗体（ENA)、抗双链DNA抗体（抗dsDNA）、抗SSA、抗SSB、抗SM等自身抗体均阴性。WBC 7.61x109/L，中性 0.78，红细胞 1.12×1012/L，Hb 40 g/L，HCT 0.13，PLT 206×109/L，网织红细胞百分比（RET%）23.79%，网织红细胞（RET）266.40×109/L。直接抗人球蛋白C3阳性，直接抗人球蛋白IgG阳性，间接抗人球蛋白试验阴性。流式细胞仪检测示红细胞、粒细胞的CD55、CD59表达率正常。血红蛋白电泳、血红蛋白A2、血红蛋白F、血红蛋白H包涵体、不稳定血红蛋白、高铁血红蛋白还原试验、红细胞葡萄糖6磷酸脱氢酶（G6PD）试验、变性珠蛋白小体、红细胞渗透脆性试验未见异常。骨髓象示骨髓红系增生活跃，细胞内外铁明显增加，增生性贫血（溶血性贫血可能性大）。FT3 7.63 pmol/L，FT4 48.04 pmol/L，TSH 0.0050 mIU/L。TGAb 28.77 IU/L（参考值0~30 IU/L），甲状腺微粒体抗体 9.42 IU/L（参考值0~10 IU/L），TRAb 8.49 IU/L（参考值0~1.22 IU/L），甲状腺彩色超声检查示弥漫性甲状腺肿。
来源：中华内科杂志