略谈《金匮要略》对一些病症的鉴别诊断

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略谈《金匮要略》对一些病症的鉴别诊断

金寿山

　　《金匮要略》(以下简称《金匮》)论述杂病，从理论到方药，无不具备，其中对常见病症的鉴别诊断，是重要内容之一。通过鉴别诊断，区别病症，指导用药，亦即辨证论治的一部分。举例略谈如下:
　　《金匮》在呕吐哕下利病脉证治篇中论述呕吐及哕，内容甚为广泛，包括呕吐、干呕、呃逆、反胃等病症，把这么多的病症放在一篇，实际是讲鉴别诊断，它首先根据鉴别诊断，定出治疗原则，如:
　　夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。(原文)
　　本条指出，呕吐有因内有痈脓，脓毒上冲，致使胃气上逆，痈脓是其本病，呕吐只是标证，当治其本病，非用止吐之药所能取效。反过来说，呕家(呕吐频繁病人)，应该考虑到致呕有各种原因，内有痈脓是其中之一，不可见呕治呕，这对临床就很有指导意义。内有痈脓如此，其它原因而致呕者，也应这样看待。
　　病人欲吐者，不可下之。(原文)
　　欲吐者，邪在上也。邪在上而下之，是谓逆其病机。此与《伤寒论》阳明病篇:“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之”意义相同，主要指因感受外邪致呕而言。
　　哕而腹满，视其前后，知何部不利，利之即愈。(原文)
　　哕，主要指呃逆。前后指大小便。治哕常法是通畅气机，不是概用利法，如《金匮》在本篇出橘皮汤、橘皮竹茹汤二方，都非通利大小、便之剂。哕而可利，着眼点在腹满而便秘或小、便不利，则知其“病在下而气溢于上”，利之，则“病从下出而气不上逆，腹满与哕俱去矣”。(引文是尤在泾语)
　　呕吐与哕，临床表现虽不同，而为胃气上逆之病机则相同。《金匮》本条紧接上条，大有深意，上条说欲吐者不可下，本条说哕而腹满，大便或小便不利，可通利之；还在本篇中用大黄甘草汤治“食已而吐”，这说明呕吐也好，哕也好，可下与不可下，先要通过鉴别诊断，具体问题作具体分析，要辨证论治。
　　近人根据哕而腹满者可下这个原则，灵活应用于顽固性呕吐，在和胃降逆方中同时通利大小便，取得疗效，可见本条所述对临床有一定的指导意义，摘引其病历如下:
　　某，女，42岁，因脘腹痞满饱胀，呕吐半月，于×年×月×日症状加剧***急诊。诊断为胃扩张，收入病房。
　　入院后检查:上腹膨胀，拒按，有明显振水声，叩之呈鼓音。经X线检查，断为胃扩张。用持续胃肠减压、俯卧、氧气吸入、静脉葡萄糖及生理盐水注射等治疗，症状有所改善。经治疗46天，上腹痞满、嗳气诸症仍不能缓解，略进固体食物，前述症状又发，于入院后47天作胃空肠吻合术，以冀有利于胃内容的排出，术中未发现其它内脏器质性病变。术后脘腹饱胀、恶心呕吐、不能进食等症状，未见改善，再用激素及垂体后叶素等药物连续治疗26天，仍无好转。于住院后73天(术后26 天)开始用中药治疗。此时患者除脘腹饱胀，恶心呕吐外，二便亦不畅，脉弦细，苔黄腻。处方用:
　　旋复花9克，代赭石12克，人参叶9克，仙半夏9克，炒枳实12克，焦山查9克，焦六曲9克，青、陈皮各4.5克，煨木香3克，川楝子9克，赤、猪苓各9克，制大黄9克，春 砂壳3克，陈葫芦15克。
　　服二剂后，呕恶减少，食欲增加，开始进半流质饮食。再服二剂，苔渐化，呕恶全止，食欲增加，改进普通饮食，二便得调。即去大黄，葫芦，赤、猪苓等通利之品，增党参，于术，山药，炙甘草之属，再服六剂，痊愈出院。
　　其次，根据鉴别诊断，区别用药，如:
　　诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之。(原文)
　　小半夏汤方:半夏一升，生姜半斤。上二味，以水七升，煮取一升半，分温再服。
　　干呕、吐逆、吐涎沫，半夏干姜散主之。(原文)
　　半夏干姜散方:半夏、干姜各等分。上二味，杵为散，取方寸匕，浆水一升半，煮取七合，顿服之。
　　病人胸中似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，彻心中愦愦然无奈者，生姜半夏汤主之。(原文)
　　生姜半夏汤方:半夏半升，生姜汁一升。上二味，以水三升，煮半夏取二升，纳生姜汁，煮取一升半，小冷，分四服，日三夜一服。呕止，停后服。
　　以上三方用药大同小异，同的是，都用姜、夏；异的是，小半夏汤用生姜；半夏干姜散不用生姜而用干姜，且作散用浆水煮服；生姜半夏汤用生姜汁，且其量倍于半夏。这些区别，看似微小，细玩原文，实有深意。小半夏汤为胃中有饮，饮邪上逆而作呕吐者通治之方，故原文开首着“诸呕吐”三字，半夏干姜散证原文有吐涎沫三字，上焦有寒，其口多涎，故易生姜为干姜，生姜行水降逆，干姜则温中散寒，用浆水煮服，可能因浆水味酸，制二药辛辣之性，生姜半夏汤证是欲吐而不能吐，胃中非常难受，有无可奈何之感，故重用生姜汁，意在散结，正如尤在泾所说:“生姜用汁，则降逆之力少而散结之力多，乃正治饮气相搏欲出不出者之良法也。”
　　在应用不同方剂方面，更须根据鉴别诊断来选择，即所谓“方证”。如:
　　呕而发热者，小柴胡汤主之。(原文)
　　小柴胡汤方(略)
　　呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。(原文)
　　半夏泻心汤方(略)
　　干呕而利者，黄芩加半夏生姜汤主之。(原文)
　　黄芩加半夏生姜汤方:黄芩、生姜各三两，甘草(炙)二两，芍药二两，半夏半升，大枣十二枚。上六味，以水一斗，煮取三升，去滓，温服一升，日再夜一服。
　　这三个方证显有不同，小柴胡汤着重解少阳之邪，半夏泻心汤着重治心下痞，黄芩加半夏生姜汤着重治下利，重点都不在治呕。又如:
　　胃反呕吐者，大半夏汤主之。(原文)
　　大半夏汤方:半夏二升，人参三两，白蜜一升。上三味，以水一斗二升，和蜜扬**百四十遍，煮药，取二升半，温服一升，余分再服。
　　食已即吐者，大黄甘草汤主之。(原文)
　　大黄四两，甘草一两。上二味，以水三升，煮取一升，分温再服。
　　胃反，吐而渴欲饮水者，茯苓泽泻汤主之。(原文)
　　茯苓泽泻汤方:茯苓半斤，泽泻四两，甘草、桂枝各二两，白术三两，生姜四两。上六味，以水一斗，煮取三升，纳泽泻，再煮取二升半，温服八合，日三服。
　　以上三个方证，属于反胃，非一般之呕吐。大半夏汤证属于虚证，是胃虚不能消谷，早食暮吐之胃反。大半夏汤仅三味药，但胃气，胃阴，胃阳三方面都顾到，《张聿青医案》有一案例可资说明:
　　某，口呕涎沫，胃气虚不能约束津液也；吐沫而仍口渴，胃阴虚而求救于水也；舌萎苔黄，胃气不治而虚浊反行攒聚也；气阴益亏，又复夹浊，用药顾此失彼，且恐动辄得咎。惟仲景大半夏汤，取人参以补胃气，白蜜以和胃阴，半夏以通胃阳，试进之以观动静。
　　人参一钱，白蜜五钱，半夏三钱。
　　大黄甘草汤证属于实证。是胃家积热上冲之胃反，食已即吐与通常早食暮吐之胃反有别，但应用时不能仅凭这一点，还应有实证实脉之据(例如便秘脉实)。通其胃腑则浊气下行，呕吐可止。茯苓泽泻汤属于饮证。其方属五苓散之变法，即五苓散去猪苓加甘草、生姜。治饮当从小便去之是一***，但因其反胃久吐，胃气已伤，故去猪苓之渗利，加甘草以和中，且合桂枝以通阳，用生姜则为和胃降逆而设。
　　再举腹满寒疝宿食病脉证治篇若干例看看《金匮》多么注意鉴别诊断:
　　病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。(原文)
　　此条辨腹满之虚实，但对腹满一症，不但要辨虚实，还要辨寒热，不但要辨按之痛与不痛，还要辨腹满之减与不减，原文如下:
　　腹满时减，复如故，此为寒，当予温药。(原文)
　　腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。(原文)
　　在治腹满的方证中，也着重鉴别诊断，大承气汤治实证腹满已见上文，再举几个治实症腹满方证作对比如下:
　　病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。(原文)
　　厚朴七物汤方:厚朴半斤，甘草、大黄各三两，大枣十枚，枳实五枚，桂枝二两，生姜五两。上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合。下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。
　　痛而闭者，厚朴三物汤主之。(原文)
　　厚朴三物汤方:厚朴八两，大黄四两，枳实五枚。上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，纳大黄，煮取三升，温服一升，以利为度。
　　按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。(原文)
　　大柴胡汤方(略)
　　厚朴七物汤证与厚朴三物汤证比，前者腹满较轻，所以点出“饮食如故”四字。但兼有表邪，见发热，脉浮数。故用厚朴七物汤表里双解，而重用厚朴以行气。厚朴三物汤证点出“闭”字，可见腹满十分严重，即大便闭结，腹中满痛，也不矢气(放屁)。所以尤在泾说:“痛而闭，六腑之气不行矣。厚朴三物汤与小承气同。但承气意在荡实，故君大黄；三物意在行气，故君厚朴。”(按:小承气汤方:大黄四两，枳实三枚，厚朴二两)。
　　厚朴三物汤证，大柴胡汤证，大承气汤证三条相比，厚朴三物汤证点出“痛而闭”，大柴胡汤证点出“按之心下满痛”，大承气汤证点出“腹满不减，减不足言”，三条原文紧紧相扣，明白告诉我们同样是实证腹满，而用方有别。
　　为什么痛而闭者要用厚朴三物汤?释已见前。为什么心下满痛者要用大柴胡汤?尤在泾释为:“按之而满痛者，为有形之实邪。实则可下，而心下满痛，则结处当高，与腹中满痛不同，故不宜大承气而宜大柴胡。承气独主里实，柴胡兼通阳痹也”。柴胡兼通阳痹一语可谓说中要害。至于为什么腹满不减，减不足言者，要用大承气汤?这是因为此证大实大满，其“闭”不在话下，用大承气汤是比用厚朴三物汤更进一步。这些鉴别诊断，应用于急腹症的辨证，是有一定的指导意义的。
　　《金匮》重视鉴别诊断，其目的一是要辨病，如中风历节病脉证并治篇说:“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。”指出风病与痹病当作鉴别；黄疸病脉证并治篇说:“此女劳之病，非水也。”指出女劳疸与水病当作鉴别。辨病这方面的问题，本文不去谈它。二是辨证，不但要辨阴阳、表里、寒热、虚实，还要辨标本，辨主次，辨进退，测预后，而这些辨别，恰恰是目前辨证上所不够注意的，再略谈一下:
　　辨标本:上面已经引到的“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈”，痈脓是本病，呕吐是标证，就是辨标本的结果。在呕吐哕下利病脉证治篇还有一条“呕而脉弱，大便复利，身有微热，见厥者，难治，四逆汤主之，”也是辨标本的结果，因脉弱，小便利，厥逆并见，为内虚且寒之候，其身热不是实热而是浮阳外越，其呕不是热邪而是浊阴之上逆，故用四逆汤以救阳驱阴为主，舍其标(呕吐)而治其本。
　　辨主次:症有相兼，哪一个是主要的，哪一个是次要的，必须辨明。上面所引呕吐哕下利病脉证治篇中小柴胡汤证，发热一症是主要的；半夏泻心汤证心下痞一症是主要的；黄芩加半夏生姜汤证下利一症是主要的，呕吐都不是主证。在小柴胡汤证欲止其呕，必解其邪，在半夏泻心汤证欲止其呕，必开其痞，在黄芩加半夏生姜汤证欲止其呕，必清其热，重点都不是治呕，但次要证候也应该照顾，并不排斥用一些和胃降逆之药，故三方都用姜、夏。
　　辨进退:症有进退，用药应随之而进退。腹满不减，减不足言，比痛而闭为进，故一用大承气，一用厚朴三物汤，大承气是比厚朴三物进一步法。在胸痹病，栝蒌薤白白酒汤、栝蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤三个方证，症情一步比一步进展，故用药也一方比一方加重；在风湿病，身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩者，用桂枝附子汤，若服后大便从溏薄转为坚实，小便从不利转为自利，病势已见减退，用药去桂加术，药量也相应减轻，是退一步法。在痰饮病，服小青龙汤后出现变证，症情进进退退，故用茯苓桂枝五味甘草汤等五方随之而进退。
　　至于测预后，《金匮》更是不胜枚举，即如上文所引呕吐哕下利病脉证治篇之四逆汤证“见厥者难治”一语，就是测预后。之所以难治，因为仅有呕而脉弱，小便复利，身有微热等证，未必便是内虚且寒，浮阳外越之候，只有出现四肢厥逆一证，则为阴阳气不相顺接之指征，故属难治。《金匮》测预后，大多脉证参合，如痰饮咳嗽病脉证并治篇中说:“久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死。”首先须注意“久咳数岁”一语，这是一个前提。久咳数岁，正气已虚，其脉弱是脉证相符，故为可治；实大数则脉证不符，提示邪盛正虚，故预后不良(古书上所谓“死”，只能理解为预后不甚良好，未必便是死症)。又如水气病脉证并治篇中说:“脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者，死。”说明身体肿重而脉得诸沉(包括一切与沉相兼之脉)，这是营卫之气被水气遏阻，水病之常脉。如水病而脉出于外，按之无根，则属真气散越，故预后不良。脉出与脉浮不同，出则无根，浮则有根。水病亦有见浮脉者，如风水、皮水都可出现浮脉，与脉出不能混淆。又如《金匮》在呕吐哕下利病脉证治篇中对胃反一症，认为“脉紧而涩，其病难治”。紧为阴寒内盛，涩则脾伤津竭，故属难治。在现代来看，胃反一症，可出现于多种疾病，其病有轻有重，轻则可治，重则难治，这是由不同疾病不同性质所决定的，但在古人多决之于脉。笔者近年在临床中，诊到一些食道癌病人多出现紧涩之脉，更加体会到《金匮》论脉，确有指导临床意义。测预后(古人称为决死生)，当然应该脉证合参，但《金匮》精神，脉是主要的一面，所以它在妇人杂病脉证并治篇中说:“审脉阴阳，虚实紧弦，行其针药，治危得安。其虽同病，脉各异源，子当辨记，勿谓不然。”
　　《金匮》一书，其论述真实，其方行之有效。但是，其言简，其意深，难读就在这些地方。为什么张仲景不说得明白晓畅一些呢?这是由于历史条件的关系，在印刷术没有被发明的时候，文字流通主要依靠传抄，当然只能记一些要点，有些地方甚至只提出问题，引人思考，例如《金匮》[根据相关法规进行屏蔽]有五条两方或三方并主的条文:
　　胸痹心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。(原文)
　　胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；橘枳姜汤亦主之。(原文)
　　夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之。(原文)
　　病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。(原文)
　　小便不利，蒲灰散主之；滑石白鱼散、茯 苓戎盐汤并主之。(原文)
　　以上各条，是不是出现条文上所述证候，随便用哪一个方子都可以呢?显然不是。例如人参汤与枳实薤白桂枝汤是虚实两种治法，虚实就要鉴别；茯苓杏仁甘草汤与橘枳姜汤是治肺治胃两种治法，病在肺与病在胃就要鉴别；苓桂术甘汤与肾气丸是轻重两等治法，前者外饮治脾，后者内饮治肾，外饮内饮就要鉴别。
　　学习《金匮》等中医古书，往往有这样一个过程，初学一遍体会不深，只觉得难懂难读，经过一定时间的临症之后，再去学它，就有一些体会；临症经验更多一些再去学它，又会有一些新的体会。例如《金匮》肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治篇中有一条条文，是:
　　咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之；脉沉者，泽漆汤主之。(原文)
　　这条条文很难解释，难解之处在于第一，只辨脉之浮沉，不详见症，厚朴麻黄汤、泽漆汤的适应证到底怎样?第二，两方中有三味药用得特别，是否有特殊作用?一味是小麦，治咳方中用小麦，在仲景方中只有厚朴麻黄汤中用它。还有两味是泽漆，紫参，也只有泽漆汤中用以治咳，而且泽漆用量特别重。也有人以为紫参并不治咳，可能是紫菀之误，究竟是否有误?这些难解之处我现在的体会是，泽漆汤很可能是古代治肺部癌肿之方。泽漆俗称猫儿眼睛草，功能利水消痰，紫参今称石见穿，是否即仲景所用之紫参还须进一步考证，如属一物则其功能活血散坚。此二药都属攻破之品，今人有用于治癌，那么，古人也用以治癌，亦在事理之中。《金匮》把咳嗽一症分归两篇论述，一属于肺痿肺痈，又一属于痰饮，泽漆汤方证就属于前者。此因古人对肺癌一病，还没有明确认识，见其出现咳嗽，胸痛，吐脓血，把它认作肺痿肺痈。泽漆汤方以攻为主，但又加入人参扶正，攻补兼施，以治癌肿，正为合理。如是一般咳嗽，则割鸡焉用牛刀。但是，《金匮》把本方证与厚朴麻黄汤方证相辨，又是什么意思?这可从厚朴麻黄汤中用小麦，看出一些道理。小麦性味甘平，缓急润燥，有镇静作用。个人经验，此药不仅可治脏躁，对神志不宁、失眠、心悸、多汗以及一切神经性症状，如阵咳，呃逆，嗳气，四肢抽筋拘挛，发作无定，用过诸药无效者，于应用方中加入此品，往往有一定效果。厚朴麻黄汤中用小麦，尤在泾释为“小麦甘平，则同五味敛安正气者也。”即指镇咳而言。肺部癌肿，也常有阵发性咳嗽表现，此则有器质性病变，非厚朴麻黄所能解，非小麦五味所能镇，故须加以分辨。脉之浮沉是其分辨之一端。这里脉浮脉沉字眼须活看，脉浮犹言其病在表，在经，属一般咳嗽；脉沉犹言其病在里，在脏，不属于一般咳嗽。以上这些体会，当然只是推论，可能属于牵强附会，但读《金匮》可以各人有各人的体会，可以启发思路，可以联系临床实际，多读一遍会多一些体会，则是事实。
　　我是主张辨病(包括中医的病与西医的病)与辨证相结合的，《金匮》一书，在古书中是辨病与辨证相结合的典范，特别是它的辨证，不是一般化，实事求是，经得起实践的检验。要真正掌握辨证论治的精神，下一番功夫读一读《金匮》是大有好处的。