自发性膝关节骨坏死的治疗进展

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作者：北京大学医学部中日友好临床学院  刘新光

自发性膝关节骨坏死（SONK）是原因不明的主要发生于股骨内侧髁负重面深层的局部骨坏死，也可发生于股骨外侧髁或胫骨平台。目前该病的病因及发病机制尚不明确，可能与软骨下骨微骨折以及局部血液循环障碍有关。患者多55岁以上，男女比例为1∶3，主要症状为突发膝关节疼痛，多局限于膝关节内侧，负重时疼痛加重，休息可缓解，常有夜间静息痛，而无酗酒、使用激素及血液病等已知的骨坏死诱因。主要体征为患膝受累处压痛、肿胀、积液、不同程度的活动受限，一般无关节不稳。X线表现为受累的股骨髁负重区稍变扁平，软骨下骨局部透亮区，周围有硬化带包绕，晚期为骨关节炎表现。MRI在T1加权像表现为股骨髁软骨下区脂肪组织的高信号被中低信号所取代；在T2加权像上坏死灶的高信号被反应水肿带所包绕。

为了便于指导治疗、判断预后，不同的学者对自发性膝关节骨坏死提出了不同的分期。常见的分期有Ko-shino分期、Ficat分期以及Mont分期等。自1968年Ahlback等首次描述了自发性膝关节骨坏死后，关于该病的研究日益增多。现将自发性膝关节骨坏死的治疗进展综述如下。

保守治疗

对于早期、无明显临床症状的患者可采用保守治疗。传统的保守治疗包括：扶拐或使用轮椅以减少负重、服用抗炎镇痛药物、理疗、康复锻炼（如伸膝功能锻炼，加强股四头肌、腘绳肌强度）等。但保守治疗的疗效尚不明确，Aglietti等认为当坏死病灶面积大于125px2、宽度超过40%所累及的股骨髁时保守治疗效果不佳。

双磷酸盐（BPs）通过抑制破骨细胞从而抑制骨吸收，对骨代谢起到积极作用，目前已用于骨髓水肿、股骨头缺血性坏死等疾病的治疗。Breer等应用双磷酸盐对5例Koshino分期I期的患者进行治疗。首先对这5例患者血清维生素D含量进行检验，如血清维生素D缺乏，则每周口服大剂量维生素D（20000IU），并维持用药4个月。如无维生素D缺乏或经口服维生素D恢复正常后，予双磷酸盐类药物（伊班磷酸钠）3mg静脉滴注，8周后再次静脉滴注3mg伊班磷酸钠，再过8周后复查膝关节MRI提示病变明显好转，疼痛也较前明显改善。在治疗期间患者在疼痛控制基础上完全负重。这5例患者均未出现下颌骨坏死等应用双磷酸盐的并发症。

然而双磷酸盐在自发性膝关节骨坏死治疗中的作用仍存在争议。Meier等对30例患者（Ficat分期Ⅰ期6人，Ⅱ期19人，Ⅲ期5人）进行了随机对照试验。这30例患者均每天口服双氯芬酸钠70mg、碳酸钙500mg、维生素D400IU。试验组患者（14人）累积静脉使用伊班磷酸钠用量13.5mg，而对照组（16人）使用安慰剂，均连续治疗12周。结果显示：在疼痛方面，在第12周时两组VAS评分均下降，12~48周期间，试验组VAS评分较前无明显下降，而对照组仍持续下降，但两组患者VAS评分的改变无显著统计学差异；在功能方面，第12周时对照组WOMAC评分和IKDC评分较治疗前改善，而试验组无改善；在影像学方面，两组患者膝关节MRI上病变区骨髓水肿和骨坏死表现均明显改善，但两组改善程度之间无明显统计学差异。该研究认为双磷酸盐的疗效并不优于抗炎镇痛药物。

膝关节镜下关节清理术

由于自发性膝关节骨坏死的病理改变源于骨内，所以膝关节镜下关节清理术并不能改变疾病的进程。但是对于怀疑存在膝关节内病变的患者，膝关节镜检查有助于明确膝关节软骨损伤情况，同时对于存在股骨髁软骨剥脱、关节内游离体、半月板损伤等而引起明显膝关节症状的患者，关节镜清理术可改善症状。在行膝关节镜下关节清理术时可根据具体情况附加微骨折术。Akgunet等对26例经保守治疗失败的自发性膝关节骨坏死患者行膝关节镜下微骨折术，平均随访27个月后发现96%的患者临床症状有明显改善。

髓芯减压术

增高的股骨髁骨内压在自发性膝关节骨坏死发生、发展中起重要作用。髓芯减压术可通过钻孔降低坏死区骨内压，改善坏死区血液循环，有利于骨的营养供给，促进骨的生理愈合。该术式可附加自体骨或人工骨植入术以预防因髓芯减压术而可能导致的骨塌陷，同时可附加髓内钻孔使血液进入坏死区，**间充质干细胞以促进新骨的形成。

Masataka等对12例自发性膝关节骨坏死患者应用髓芯减压附加人工骨植入术进行治疗并获得了满意的疗效。该术式的主要指征有：①坏死区累及股骨内侧髁，②经关节镜检查发现关节表面受累，显露软骨下骨，③膝关节内侧间室骨关节炎表现轻，外侧间室正常，④胫股角（FTA）：173°~179°；次要指征：由于基础疾病难以进行胫骨高位截骨、全膝关节置换等创伤较大的手术。具体治疗:经内侧髌旁入路做3~100px切口，用1.5mm克氏针髓内钻孔，同时行深达12mm髓芯减压，刮除坏死物，并植入人工骨（具有多孔连接结构的钙羟基磷灰石陶瓷），术后患膝支具固定2周，3周后开始膝关节活动，4周后部分负重，6周后恢复正常生活。术后平均随访24.6个月，日本骨科协会评估治疗评分较术前明显升高，疼痛明显缓解；膝关节X线及MRI检查未见骨关节炎进展，同时未出现严重的术后并发症。

自体骨软骨移植术

当自发性膝关节骨坏死病变进展至软骨下骨塌陷时可以考虑行自体骨软骨移植术。自体骨软骨移植术的优势有两点：一是该术式可重建软骨及软骨下骨，替代深层坏死灶；二是移植的骨软骨内含有原始细胞，可维持骨、软骨的正常代谢。术前应常规行膝关节镜检查，以评估关节骨软骨缺损情况，必要时可进行关节清理。然后应用骨软骨移植系统进行钻孔，清除坏死灶。再从膝关节非负重区（如股骨外侧髁前部）取骨软骨组织或使用新鲜冰冻骨软骨移植物，取下的骨软骨组织在移植入缺损区时应保证其曲率半径与缺损区曲率半径一致。有文献指出术后4周患肢即可完全负重。

Duany等、Tanaka等分别对行自体骨软骨移植术的自发性膝关节骨坏死患者进行随访（平均随访时间分别为42个月、27.7个月）发现术后患膝疼痛和功能均较术前有明显改善。

胫骨高位截骨术

胫骨高位截骨术可通过改变下肢力线，使膝关节面上应力重新分布，将负重转移至未受累的股骨外侧髁，减轻有病变的内侧髁负重，从而改善症状、延缓疾病的进程。该术式主要用于坏死灶局限于股骨内侧髁且伴有膝关节内翻畸形的患者，同时对于年轻或活动多的患者，该术式可延缓行膝关节置换术的时间。

Marti等对6例自发性膝关节骨坏死患者行外侧闭合楔形胫骨高位截骨术，另外4例患者予保守治疗进行对照，分别平均随访17.5个月和14.5个月，发现胫骨高位截骨术后患者KSS评分优于保守治疗组，MRI显示5例胫骨高位截骨术后患者和2例保守治疗患者膝关节坏死灶的面积较治疗前减小，同时胫骨高位截骨术后患者坏死灶周围的骨髓水肿面积较保守治疗组明显减小。

近年来内侧开放胫骨高位截骨术在治疗膝关节内侧间室骨关节炎伴膝内翻治疗中起到重要作用，该术式与外侧闭合楔形胫骨高位截骨术相比，其优势在于它能避免腓骨截骨及损伤腓总神经可能，术中暴露及肌肉剥离少，纠正畸形更加简单、精确，并可避免肢体短缩，便于日后行全膝关节置换术等，但其并发症较多。

Takeuchi等对30例患者行剥脱软骨切除、坏死灶钻孔刮除术后，行内侧开放胫骨高位截骨术并植入人工骨，平均随访40个月后发现：术后患者膝关节症状和功能较术前明显好转；FTA角由术前181°变为术后170°；其中24例患者行膝关节镜检查发现坏死灶表面均出现纤维软骨样组织覆盖；并且所有患者均未出现胫骨平台骨折、外侧皮质骨折、人工骨塌陷以及延迟愈合或不愈合等并发症。Saito等报道对64例（78膝）膝关节骨关节炎和自发性膝关节骨坏死患者行内侧开放胫骨高位截骨术并植入人工骨，平均随访6.5年后发现KSS评分及功能评分均较术前显著升高。

膝关节置换术

对于晚期自发性膝关节骨坏死患者，膝关节置换术是唯一有效的治疗手段。但是对于自发性膝关节骨坏死究竟适用于单髁关节置换术还是全膝关节置换术一直存在争议。

在自发性膝关节骨坏死晚期较早阶段，继发性骨性关节炎多累及内侧间室，而很少累及其他间室，此时单髁关节置换术是针对该病的有效治疗手段。单髁关节置换术与全膝关节置换术相比，其优势在于出血量少、本体感觉好、膝关节屈曲活动范围大、且保留了交叉韧带和更多的骨量等。近来由于假体设计的改进、微创手术技巧的应用、患者的选择等因素，单髁关节置换术的疗效明显提高，有文献指出1985年以后单髁关节置换术治疗自发性膝关节骨坏死的疗效明显优于1985年之前，其原因是更加严格的手术指征。一般来说单髁置换术适用于骨坏死仅累及膝关节内侧间室、年龄在50岁以上且活动需求低、BMI小于35kg/m2、关节活动度大于90°、膝关节屈曲挛缩小于10°、麻醉下可被动纠正畸形角度小于15°、具有完整稳定的前、后交叉韧带的患者。

Bruni等对84例自发性膝关节骨坏死患者行单髁关节置换术，术后平均随访98个月，发现假体的十年生存率为89%，共10例患者行翻修术，其中4例为胫骨假体下沉，3例为胫骨假体松动，无患者因骨性关节炎进展至膝关节外侧间室及髌股关节而行翻修术。郭万首等使用第3代Oxford单髁假体对27例自发性膝关节骨坏死患者行单髁关节置换术，术后平均随访27.8个月，随访期间无严重并发症发生，患者术后满意率为96.3%，而且膝关节症状及功能较术前均明显改善。

当自发性膝关节骨坏死进展至继发性骨关节炎累及膝关节多个间室时应选择全膝关节置换术。Myers等对全膝关节置换术治疗自发性膝关节骨坏死的7篇文献进行了系统评价，共纳入148例患者，膝关节评分由术前平均57分改善为术后平均85分，优良率为90%。

综上所述，对于自发性膝关节骨坏死的治疗，应根据坏死程度、疾病的分期、患者全身情况以及各治疗方式适应征等合理地选择治疗方式。同时针对各种治疗方式尚需进一步大样本量临床研究明确其适应证、疗效、并发症等情况。

来源：中华骨与关节外科杂志2015年8月第8卷第4期

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