【转帖】保留**乳晕复合体改良术：下垂型**患者的新选择

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「保乳手术」的概念最初指的是保留乳腺组织，但是近年来，保留的定义逐渐扩大，甚至包括了乳腺根治术，保留范围从原本的腺体转向皮肤，这项变化当然只针对皮肤尚无肿瘤侵犯的特定病人群体。在各式各样的所谓保乳手术中，**乳晕复合体保留手术（NSM）能够保留完整的**皮肤，将外观的影响因素降到最小并完成美容效果较好的**重建。
然而除外病情相关的禁忌症，由于病人的解剖结构特征各异，该手术也存在技术局限性。对于较大和下垂的**，保留的皮肤可能会因过多导致**坏死和错位、皮瓣的慢性水肿、和下级**的重叠。这些都会影响患者的外形效果。
Folli医生和他的团队近日在Journal of the American College of Surgeons上发文报告了一种专为大型或下垂型**所设计的NSM改进技术，克服了上述缺点，对解剖结构异常的**亦能完整保留皮肤。
报告中对大型/下垂型**定义如下：**乳晕复合体（NAC）到**下皱襞（IMF）的距离大于9cm，胸骨上切迹到NAC距离大于22cm，且后者的测量需要与患者的身高结合。所以一般来说，当NAC水平位置低于IMF时就列为下垂**。相反的，对于没有或仅有轻微下垂的中小型**患者，也就是NAC-IMF距离≤8cm和/或NAC高于或平于IMF水平时，选择保乳手术的患者仍接受传统治疗方法。
术前评估时先在病人站立位时画出体表标志（中线，IMF， **最高点），标记的部分行倒T型**固定术。对侧二次对称设计则根据病人和手术的需要来执行。画线拟定皮肤切缘时需注意「关键孔」垂直线的宽度，所留的皮瓣尽可能减小皮肤张力防止皮瓣坏死。在「关键孔」范围内，中间和侧面的垂直线均画在两侧NAC上，从**上端经过新乳晕点到达IMF（参见图1），限定了提供NAC血供的双蒂真皮皮瓣区域。为了保留更丰富的皮下血管丛，这个区域需要划分更为广泛。

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图1：术前标记
手术步骤，参见图2

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图2：A对新乳晕位置的上方到**下皱襞的区域去上皮处理，保留**乳晕复合体。B将皮肤全层沿蒂侧面和中线切割，同法切除下降的部分四面。C分离提起真皮皮瓣。D将**部分分开观察**血供E手术完成并于肌肉下间隙置入组织扩张器F缝合伤口。
研究者共在11位病人身上行了13次手术，包括5例浸润性导管癌，多中心或多病灶导管内癌7例，以及1例边界性叶状瘤。患者年龄中位数为52岁。被摘除乳腺平均重量为467g。所有病例术中均使用了组织扩张器（最终理论容量为300-500ml，术中平均容积为90ml，从50-150ml不等），9位病人完成了扩张过程其余的仍在持续治疗中。
前期接受放疗为绝对禁忌症和排除标准；有吸烟嗜好视为相对禁忌症，对近期吸烟者要求术前戒烟至少两周以上。在所有患者中，NAC到IMF的距离均大于9cm，胸骨上切迹至**距离中位数为27cm。
术后未发生完全坏死需要摘除NAC的情况。表皮局部缺血坏死伴松懈出现9例，通过谨慎的处理最后伤口愈合和外形效果均很好。5位患者（38.5%）倒T型缝合切口延迟愈合但并无大碍。经过平均6个月的术后随访，所有患者重建后的**NAC均保持良好的位置，接受双侧治疗的病患双乳对称良好。
术后情况参见图3：

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图3 手术前后对照，B单侧，D双侧
随着早期肿瘤的关注，其局限性已被证实，**乳晕复合体保留手术逐渐得到了认可。近年来，很多没有皮肤和**侵犯的患者都要求接受保乳手术治疗，尽管如此，**生存能力至关重要，数据显示保留NAC后坏死在所有病例中所占小于10%，但是跨度为0%-48%，病人因素和手术技巧都是影响因素。
总之，运用此技术所做的试验，尽管次数有限，但是该技术的运用对于本身不适合行NSM的患者，术后得以保留NAC并且外观都到良好的结果。此技术仅通过简单的改良就扩大了保乳手术的适应症，当然在它被广泛接受纳入常规程序前，仍需要大量的试验来反复验证。

l****8

**重建是乳癌切除术后的一个话题，谢谢分享。

y****0

感谢版主的无私奉献