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《中国系统性红斑狼疮患者围产期管理建议》（2015）要点
系统性红斑狼疮（SLE）是一种全身性的自身免疫性疾病，主要发病人群是出于生育年龄阶段的女性。随着对SLE诊治水平的提高，过去的20多年里SLE患者的存活率有大幅提高。由于女性SLE患者的生育能力本身与非SLE的同龄女性相比没有差异，因此，随着这些患者生存时间的延长，婚育已经成为重要的临床问题。但由于性激素在SLE发病中的作用，SLE患者在妊娠期间会出现病情复发或加重，约1/3以上的患者出现早产，20%以上的患者发生子痫，有近30%SLE患者的胎儿出现宫内发育迟缓（IUGR)。因此，SLE患者的妊娠本身属于高危妊娠。妊娠期间会出现病情复发或加重，危及胎儿及孕妇的安全。因此，规范SLE患者的围产期管理对提高SLE患者的妊娠成功率、降低母婴死亡率十分重要，也十分必要。中国系统性红斑狼疮研究协作组，在参考国际上发表的相关研究资料和管理推荐的基础上，结合我国的实际情况，制定该建议（表1）。
表1 中国SLE患者围妊娠期管理建议
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总原则 管理建议 推荐力度（分）
1. SLE 患者围产期管理的最终目标是最大限度地提高妊 9.86
娠成功率，尽可能地减少妊娠并发症，提高母婴存活率
2. SLE患者围产期管理包括妊娠时机、孕后随访、妊娠终止 9.76
方式、胎儿及新生儿监护的母婴全程管理
3. SLE患者围产期管理需要由风湿科为主导，产科、儿科等 9.31
组成的多学科团队的协作，同时应与患者及家属共同制定
最佳的诊疗方案
建议推荐
1. SLE患者的妊娠属于高危妊娠，应对患者及家属进行相关 9.97
知识的宣教，提高患者的重视对改善预后十分重要
2. 没有生育要求、或不符合妊娠条件的患者，应采取避孕措施 9.54
3. 有生育要求的SLE患者，由风湿科医师对SLE的病情进行 9.64
全面的病情评估，并同时有产科医师进行生育条件的评估
后，在符合妊娠条件、没有妊娠结局证的情况下，才能计
划妊娠
4. 一旦确定妊娠后，应该由风湿科和产科医师共同构建专科情 9.78
况制定随诊计划，密切监测病情变化和胎儿生长、发育情况
5. 出现病情活动时，根据病情严重程度及重要脏器受累情况，决 9.43
定治疗方案与是否需要终止妊娠。治疗药物的选择上以能控
制病情的药物最低剂量为宜，尽量减少对胎儿的影响
6. 终止妊娠的方式由风湿科医师根据患者病情与产科医师根据 9.42
产科情况共同协商决定。可以适当放宽剖宫产的适应证
7. 对于发生新生儿狼疮高危的SLE患者，建议定期进行胎儿 9.14
心脏超声检查，以期发现早期病变
8. 对于抗磷脂抗体持续阳性的患者，建议根据疾病和产科病史进行分 9.83
层治疗，降低胎儿丢失率
9. 对于出现新生儿狼疮的患儿，建议密切监测病情变化，治疗措施由 9.35
儿科医师、风湿科医师共同决定
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一、对SLE患者及家属的宣传教育
告知患者及其亲属相关知识，取得患者的理解和配合，是争取最佳妊娠结果的重要环节之一。
二、SLE患者的避孕措施
SLE 患者的妊娠必须是有计划的。所有处于生育年龄的SLE患者都应采取严格的避孕措施。SLE患者可以采取的避孕措施包括宫内节育器（IUD)、工具避孕、口服避孕药物等。
三、SLE 患者的妊娠时机
1. SLE患者必须同时满足下述条件才可以考虑妊娠： ⑴病情不活动且保持稳定至少6个月；⑵糖皮质激素的使用剂量为**15mg/d（或相当剂量）以下；⑶24h尿蛋白排泄定量为0.5g以下；⑷无重要脏器损害；⑸停用免疫抑制剂药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤、雷公藤、霉酚酸酯等至少6个月；对于服来氟米特的患者，建议先进行药物清除治疗后，再停药至少6个月才可以考虑妊娠。
2. 以下情况属于妊娠禁忌证： ⑴严重的肺动脉高压（估测肺动脉收缩压>50mmHg，或出现肺动脉高压的临床症状）；⑵重度限制性肺部病变（用力肺活量（FVC)<1升）；⑶心功能衰竭；⑷慢性肾功能衰竭（SCr>2.8mg/L）；⑸既往有严重的子痫前期或即使经过阿司匹林和改善治疗仍不能控制的HELLP综合征；⑹过去6个月内出现脑卒中；⑺过去6个月内有严重的狼疮病情活动。
四、SLE患者妊娠期间的随诊频率及随诊内容
1. SLE患者的风湿科随诊内容： 一旦经产科确定妊娠后，SLE患者需立即到风湿科进行随诊。妊娠期间每次随诊的内容包括详细的病史与体格检查，同时还要进行全面的实验室检查，包括血常规、尿常规、24h尿蛋白排泄定量、肝功能、肾功能、生化及电解质水平、血糖、血尿酸、血清补体、免疫球蛋白定量、抗ds-DNA抗体水平进行监测，对疾病的整体情况或有无复发进行评估；对合并抗磷脂综合征的患者，应定期监测抗心磷脂（ACL）抗体、狼疮抗凝物（LA）、抗β2糖蛋白-1（抗β2GP-1)抗体水平。
2. SLE妊娠患者的风湿科随诊频率： 推荐在妊娠28周前每4周1次，自第28周始每2周随诊1次。
对于血清抗SSA或抗SSB抗体阳性、或前次胎儿发生心脏异常的患者，建议在妊娠16~24周间，每2周行1次胎儿心脏超声检查，监测胎儿心脏结构及传导情况；若无异常，建议在24周后每3~4周进行1次胎儿心脏超声检查。如果发现胎儿出现心脏异常或传导功能异常，建议每1~2周进行1次胎儿心脏超声检查，直至胎儿出生。如果发现胎儿出现心脏Ⅰ、Ⅱ度AVB，可以使用**进行治疗；建议**剂量为4mg/d或倍他米松4mg/d，一直使用至终止妊娠；并建议在37周时终止妊娠。对于完全性AVB，几乎均不可逆转。
羟基氯喹可以减少抗SSA或抗SSB抗体阳性母亲所生胎儿发生心脏传导阻滞的发生率，建议在这些患者中使用羟基氯喹。
3. SLE患者的产科随诊内容及频率： 推荐妊娠28周前每4周随诊1次，自第28周开始每2周随诊1次。产科随诊内容包括常规查课检查、血压监测、胎心监测，在妊娠16周后应每月进行1次胎儿B超声检查。如果出现胎儿发育迟缓虎子痫前期表现，则应缩短随诊间隔；在妊娠28周后，应每2周进行1次脐带动脉血流Doppler检查，监测胎儿血供情况；自28周始，原则上应每2周进行胎儿监测。如有异常，可每周进行脐带动脉血流Doppler检查和胎儿监测。
五、SLE患者的分娩方式选择
1. 对于在整个妊娠过程中病情稳定的患者，可以采取自然分娩的方式来结束妊娠，但对于妊娠期间病情不稳定或出现产科并发症的患者，可以采取剖宫产。
出现已下情况时，应尽早终止妊娠： ⑴妊娠前3个月即出现明显的SLE病情活动；⑵孕妇SLE病情严重，危及母体安全时，无论孕期大小都应尽早终止妊娠；⑶孕期检测发现胎盘功能低下，危及胎儿健康，经产科与风湿科治疗后无好转者；⑷出现已下并发症时：重度妊娠高血压、精神和/或神经异常、脑血管意外、弥漫性肺部疾病伴呼吸衰竭、重度肺动脉高压、24h尿蛋白排泄定量在3g以上；⑸对于病情稳定的患者，如果胎龄已满38周，胎儿已发育成熟时，建议终止妊娠。
2. SLE患者终止妊娠时糖皮质激素的使用： 对于病情稳定的、每日口服糖皮质激素剂量相当于**5mg/d者进行人工流产、正常分娩或剖宫产手术时均不需要额外增加激素的剂量。但对于每日口服在**5mg/d（或相当剂量）以上者，均应该在围手术期调整激素的使用剂量。
六、SLE 患者的哺乳
推荐SLE患者进行母乳喂养。
七、SLE患者妊娠期间病情复发的治疗
对于病情轻度活动的患者，可以将糖皮质激素加量至中等剂量的**（或相当剂量的其他糖皮质激素，但不建议使用含氟的糖皮质激素）4周，然后逐渐减量至**15mg/d以下维持。妊娠前没有使用羟基氯喹的患者应加用，推荐剂量为200mg,2次/d；病情中、重度活动的患者，可采用低剂量**治疗或使用甲基**龙冲击治疗；使用大剂量的时间应尽量短，一控制病情为宜，并尽快将**减至15mg/d以下，没有使用羟基氯喹的患者应加用。肾脏病变严重时，可使用硫唑嘌呤、环孢素或他克莫司。
八、合并抗磷脂综合征SLE妊娠患者的治疗
对于抗磷脂抗体持续中、高滴度阳性，没有血栓与不良妊娠史的患者，应在妊娠前口服阿司匹林（75mg/d）至妊娠结束后6~8周；对于既往有血栓史的患者，妊娠前应服用华法林（调整剂量至INR2~3）。一旦确认妊娠时，停用华法林，改用治疗剂量的普通肝素或低分子肝素；对于有1次或以上因胎盘功能异常造成早产但没有血栓史的患者，在妊娠前即服用阿司匹林（75mg/d），在明确妊娠后开始注射预防剂量的普通肝素或低分子肝素，直至分娩后6周。手术前1d停用改善，术前1周，停用阿司匹林。
九、SLE患者妊娠期间的药物使用
1. 糖皮质激素： 建议使用不含氟的剂型，剂量视患者病情轻重程度而定；尽量使用最小的可控制疾病的剂量，建议维持剂量不超过每日相当于**15mg的剂量；对于胎儿疾病，如新生儿狼疮或为促进胎儿肺部发育成熟，可以使用含氟的糖皮质激素。
2. 免疫抑制剂： SLE患者妊娠期间可以使用的包括硫唑嘌呤、环孢素A、他克莫司；禁用甲氨蝶呤、来氟米特、环磷酰胺、雷公藤等。
3. 羟基氯喹： 对于抗磷脂抗体阳性的患者，在妊娠后应该使用，对于抗SSA或抗SSB阳性的患者建议服用。推荐剂量为200mg,2次/d。
4. NSAIDs： 在妊娠早期和后期不建议使用，可在中期安全使用。
5. 对乙酰胺基酚： 用于缓解关节疼痛，可在妊娠期间安全使用。
6. 降压药物治疗： 禁用ACEI或ARB。对于重度高血压，除可以使用拉贝洛尔、尼非地平、肼苯哒嗪外，可以使用静脉降压药物。
十、新生儿狼疮（NLE）的治疗
1. 心脏损害： 对于Ⅲ度AVB的患儿，绝大多数度需要植入永久性心脏起搏器，尤其是出生时心律<55次/min者。出生后出现的Ⅰ度、Ⅱ度AVB有发展成Ⅲ度AVB的危险。对于胎儿期就已经发现的Ⅱ度AVB，即便经过治疗已逆转，出生后仍需密切监测。对于胎儿期发现的任何心脏传导功能异常，生后都应请儿童心脏病专家会诊，并密切随诊。
2. 皮疹： 出现皮疹的新生儿应避免紫外线照射，外出使用防晒物品。
3. 血液系统： 轻度白细胞、血小板减低，可自行恢复，一般不需治疗。少数血液系统受累严重的患儿需使用**（1~2mg·kg-1·d-1),或静脉输注丙种球蛋白。
4. 其他情况： 对有严重肝功能异常、胆汁淤积或者神经系统损害的患儿可试用糖皮质激素、丙种球蛋白和/或免疫抑制剂治疗。
十一、新生儿监测
对抗体滴度高的母亲所生新生儿或既往有NLE分娩史的母亲所生的新生儿，应密切随访，最初在新生儿出生后2周、满月后每月、至出生后6个月都应进行随访，此后每3个月随访1次，至少至1岁。
[本资料由朱明恕主任医师根据《中国系统性红斑狼疮患者围产期管理建议》（2015）编写]
(本建议刊登于《中华医学杂志》2015年第14期。如欲全面详尽了解，请看全文）
2015.6.10
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发表于 2015-11-9 19:54
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