《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2015年更新》要点

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《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2015年更新》要点
   
    抗病毒治疗是慢性乙型肝炎（CHB）治疗的关键。近年来随着抗病毒治疗不断进展，一般患者的治疗逐渐趋于规范，而CHB特殊患者由于循证医学证据相对不足、相关指南无统一的推荐意见等原因成为临床治疗的难点。
    本共识中的特殊人群包括HBV相关的失代偿期肝硬化患者、肝衰竭患者、肝移植以及肝细胞癌（HCC）患者；处于特殊年龄或生理阶段患者（包括老年患者、儿童患者与妊娠患者）；合并其他疾病状态的患者（包括合并其他病毒感染、合并肾脏疾病、合并自身免疫性甲状腺功能异常以及需接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者）；ALT≤2×ULN的患者（包括ALT正常且30岁以上与***BVDNA载量且ALT在1～2×ULN的患者）。其他特殊人群，如核苷（酸）类似物耐药患者以及CHB合并糖尿病的患者等，已有相关共识发布；对此本共识不再赘述。
1 HBV相关失代偿期肝硬化患者
    推荐意见1：失代偿期肝硬化患者应优先选择强效低耐药的ETV（B1）或TDF（B1）单药治疗；也可考虑选择初始联合LAM＋ADV的方案，但须密切监测患者肾功能等情况（B1）；不建议首选LAM（B2）、LdT（B2）与ADV（B2）等单药用于失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗。不建议失代偿期肝硬化患者应用IFN进行抗病毒治疗（B1）。
    推荐意见2：在失代偿期肝硬化患者开始抗HBV治疗前，应与患者充分沟通，取得患者知情同意，并在治疗过程中监测HBV DNA载量、NAs耐药、肾功能以及乳酸酸中毒等情况（B1）。
2 HBV相关肝衰竭患者
    推荐意见3：符合治疗指征的HBV相关肝衰竭患者应及时抗病毒治疗。HBV相关肝衰竭者患者建议首选ETV或TDF抗病毒治疗（B1），也可酌情选用LAM、LdT与ADV等抗病毒治疗（B2）。
3 HBV相关肝移植患者
    推荐意见4：HBV感染相关终末期肝病患者可在肝移植前应用抗病毒药物以将HBV DNA降至最低水平，降低患者移植后HBV复发的风险，并可以使部分失代偿肝硬化患者病情得到缓解（A1）。移植肝后可采用ETV、TDF、TDF/FTC、LAM或ADV联合HBIG预防HBV再感染（B1）。HBsAg阴性患者在接受抗-HBc阳性的个体供肝时，也应接受长期HBIG或NAs预防止疗（C1）。
4 肝细胞癌患者
    推荐意见5：HBV相关HCC患者应在恰当选择HCC治疗措施的基础上积极进行抗HBV治疗，并且建议优先选择ETV或TDF抗病毒治疗（B1），也可酌情选择LAM、LdT、ADV以及IFN-α抗病毒治疗（B2）。
5 老年慢性乙型肝炎患者
   推荐意见6：老年CHB患者抗病毒治疗应综合评估治疗意愿、治疗风险以及治疗获益情况，建议优先选择ETV（B1）或TDF（C1）抗病毒治疗，也可酌情选择LAM、LdT、ADV以及IFN-α抗病毒治疗（C2）。
6 儿童患者
    推荐意见7：儿童患者治疗指征与疗程可参考成人患者，抗病毒治疗应严格把握适应证，可在与家长进行充分沟通并知情同意的情况下，酌情选用IFN-α（2～17岁，A1）、LAM（3个月～17岁，B2）、TDF（12～17岁，B2）、ETV（5～17岁，B2）、ADV（12～17岁，B2）与FTC（0～17岁，C2）进行抗病毒治疗。
7 妊娠与哺乳患者
    推荐意见8：对于育龄期妇女应尽可能在妊娠前完成抗病毒治疗；采用IFN抗病毒治疗期间意外妊娠的患者应充分告知IFN的致畸风险。采用LAM、LdT、FTC或TDF抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，可在与患者充分沟通的情况下，继续原方案抗病毒治疗。采用ADV与ETV抗病毒治疗的患者，可考虑换用TDF、LdT、LAM或FTC或继续抗病毒治疗（B1）。
    推荐意见9：可于孕期28周对高病毒载量（HBV DNA＞6 log10 拷贝/ml）的孕妇采用LAM（B1）、LdT（B1）、FTC（C2）或TDF（B1）进行母婴传播阻断。妊娠结束后4周～4个月可视患者ALT及HBV DNA情况酌情停止NAs治疗，停药后需密切监测患者ALT及HBV DNA情况（B1）。
    推荐意见10：对于正在应用NAs抗病毒治疗的男性患者，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育（C2）。
8 合并HCV/HIV感染者
    推荐意见11： HBV合并HCV感染者应视HBV与HCV各自活动情况确定治疗时机与治疗方案（B1）。
    推荐意见12：一般建议HBV合并HIV感染者在HAART治疗方案中包含抗HBV药物同时抗HBV治疗（B1）。对暂时不宜行HAART治疗患者建议抗HBV治疗可选择ADV与聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN）α（B1）。
9 合并肾脏疾病患者抗病毒治疗
    推荐意见13：HBV-AG患者如检出HBV DNA，可考虑应用ETV、LdT或LAM抗病毒治疗（C2），建议慎重选择ADV与TDF抗病毒治疗（C2）；合并肾功能不全者的抗HBV治疗，应根据患者肌酐清除率及透析情况调整给药间隔和（或）剂量（A1）。
10 接受免疫抑制剂或细胞毒药物治疗的患者
    推荐意见14：HBsAg阳性患者应用免疫抑制剂或细胞毒性药物治疗时，即使HBV DNA低于检测下限且ALT正常，也应在治疗前2～4周开始应用NAs预防性治疗，预防用药应选择抑制HBV DNA作用迅速的药物，如ETV或TDF（B1）。
    推荐意见15：对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，如需应用强效免疫抑制剂或细胞毒性药物（如抗-CD20、抗-TNF或大剂量糖皮质激素），可酌情给予NAs预防止疗已降低HBV再活动风险（B2）；也可密切监测患者HBV DNA和HBsAg，若出现阳性则应及时加用抗病毒治疗（C2）。
    推荐意见16：在化疗或免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定NAs停药时间（B1）。
11 ALT≤2倍正常值上限的患者
    推荐意见17：HBV DNA载量高且ALT为（1～2）×ULN的患者和ALT正常、年龄＞30岁的患者建议行肝组织活检（B1）。如果肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗（A1）。
    [本资料由朱明恕主任医师根据《慢性乙型肝炎特殊患者抗病毒治疗专家共识：2015年更新》编写]
（本共识刊登于《中国肝脏病杂志（电子版）》2015年  第1期。如欲全面详尽了解，请看全文）

                                                         2015.6.11

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资源分类：临床医学 - 消化内科
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语*斋

学习了，谢谢分享。

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