患儿颈部及气管内异物取出术麻醉一例

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患儿，女，2岁，8.7kg，因“颈部皮疹、声音欠响亮1月余，咳嗽、气促7 d”入院。约1月前家长发现患儿颈部可见红斑，绕颈一周。同期患儿声音开始欠响亮，无明显声嘶，无呼吸困难。逐渐食欲变差，仅喝牛奶。13 d后患儿开始出现咳嗽，干咳无痰，伴气促，烦躁，口服”头孢克洛”病情无好转。18 d后患儿气促明显，烦躁不安，经雾化平喘，抗感染等治疗2 d无好转，遂以”重症肺炎”收入我院。

查体：RR 35次/分，SpO2 96%，神清，体型消瘦，颈部可见～圈红色瘢痕。胸廓正常，三凹征明显，吸气相延长，双肺可闻及粗湿哕音。辅助检查：动脉血气pH 7.31，PCO2 58 mm Hg，PO2 100 mm Hg（FiO2 24%）。

上消化道造影食管未见明显狭窄及扩张。胸部CT：双肺可见较多斑片状影，右肺中叶及左肺下叶部分实变，胸廓入口水平气管局部稍狭窄，余气管支气管通畅。纤维支气管镜：声门活动差，不能完全闭合，进入气管后约2 cm可见一白色异物靠近气管背侧1/3处，横跨在气管内。

颈部血管彩超：（1）颈部环状强回声光带：疑异物；（2）气管声像：异物横贯气管?（3）双侧颈内静脉低回声团：血栓形成；（4）颈部软组织损伤。颈部软组织彩超：颈部线状强回声结构：考虑异物。

经全院大讨论后诊断：（1）颈部环形异物：颈部压迫综合征，双侧颈静脉血栓形成，声带麻痹（喉返神经受压），颈部软组织损伤，主气管异物（线样物质横跨气管）；（2）支气管肺炎，肺实变：（3）蛋白质一能量营养不良（消瘦型）。处理意见：患儿双侧颈静脉血栓形成，如不及时解除颈部环形异物压迫，必将因双侧颈静脉栓塞死亡。拟多科室合作行支气管镜检+颈部探查术。

手术目的：（1）解除颈部压迫，（2）取出气管内异物。手术步骤分三部分：（1）首先行支气管镜检，确定异物位置及活动度；（2）再行颈部探查，松解颈部疤痕组织，寻找异物；（3）最后经气管内取出异物，完成手术。术后药物溶栓，必要时开胸经血管取栓。

麻醉经过：备气管切开包及不同型号的气管套管，**、**、**、丙泊酚及七氟醚保留自主呼吸麻醉诱导，面罩供氧，麻醉完善后，耳鼻喉科医师以喉镜挑起会厌，暴露声门，导入STORZE硬支气管镜（3.5号），见声门下约2.0 cm处气管内后1/3处横行白色线样异物，轻牵拉异物不动，退镜。镜检过程中经支气管镜侧孔持续给氧。镜检结束后麻醉医师在喉镜明视下窥见声门，发现气管内后1/3处横行白色线样异物，插D 4.0带囊气管导管顺利通过，妥善固定气管导管，静脉注射顺式阿曲库铵，机控呼吸，以七氟醚气管内吸入及**静脉泵注维持麻醉。

普外科医师开始行颈部探查，历时35 min，未见异物，要求耳鼻喉科医师再行支气管镜检后决定进一步手术方案。耳鼻喉科医师用喉镜暴露声门后，麻醉医师退出气管导管，此时仍可见线样物横在气管后1/3处，以支气管异物钳夹住异物轻拉，发现其弹性较大，似可拉出声门。术者以显微喉剪伸至声门下，沿线样异物贴气管右侧内壁剪断异物，稍用力将异物拉出，为约12 cm长的橡皮筋。再次检查各支气管，未见异物残留。颈部创口缝合后患儿带管送ICU。
来源：临床麻醉学杂志