合理用药|他汀类肌毒性，怎样可以不停药？

医****海

本文作者为临床药师网会员“风吹草低”（杨燕，南方医科大学在读全日制研究生）



他汀类是HMG-CoA还原酶抑制剂，在所有降脂药物当中，最有潜力的是他汀类，欧美权威指南把他汀作为降低胆固醇和冠心病风险的首选药物。绝大多数患者都可以耐受他汀类药物，副作用不常见，偶有发生的包括头痛、肌肉痛（不包括CPK升高）、胃肠症状，严重的但少见的有肝中毒和肌毒性，这也是西立伐他汀淡出市场的主要原因。一旦一线药物他汀出现肌毒性，除了停药，我们还能做什么？


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他汀类出现肌肉症状的诊断标准是什么

2015年美国心脏病学会公布的症状包括：典型的肌肉疼痛和无力位于近端，并且呈对称性，通常影响较大的肌群，如大腿、臀部、小腿和背部的肌肉。通常出现在早期，一般在他汀治疗后4-6周；再次服用也可更早出现；或服用多年后出现；经常在体力活动后出现。当出现了肌肉症状，并且肌酸激酶（CPK）高于正常上限10倍时，就可以诊断为肌炎。肌炎每年的发生率为1/10000-1/1000。


肌病更容易找上哪些病人

病人出现肌病的危险因素包括高龄，本身疾病状态，大剂量他汀类，药物相互作用。前面两个因素常常不在我们掌控之中，我们临床药师能做并且应该做的是从后面两个因素入手。药物相互作用与他汀的代谢途径息息相关，如洛伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀代谢依赖于CYP3A4酶系统，氟伐他汀依赖于CYP2C9酶系统，普伐他汀完全不从2C9代谢。通过影响CYP3A4酶系统而抑制他汀类代谢的药物有环孢素、钙离子拮抗剂（硝苯地平、地尔硫卓）、大环内酯类抗生素（克拉霉素、红霉素）、吡咯抗真菌类药物（酮康唑）、蛋白酶抑制剂（利托那韦）、葡萄柚果汁等。抑制CYP2C9酶的药物包括阿普洛尔、华法林、甲苯磺丁脲。除了上述药物会影响他汀类代谢，吉非他齐也要谨慎与他汀类合用，但吉非他齐不是影响CYP酶系，它是干扰他汀类的糖脂化，因此减少他汀从肾的消除，这使所有他汀（除了氟伐他汀）在循环中的浓度增加了2倍~4倍。他汀类出现肌病的概率很低，当没有上述合用药情况时更少出现。所以如果有可能，最好尽量避免同时使用上述药物。例如某患者需要在某个时期内使用红霉素类抗生素，那么这段时间就应该停用他汀类药物，直到停止红霉素之后再继续使用。


还能不能轻松地解决
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杏**春

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