强直性脊柱炎患者髋膝四关节同时置换术的麻醉1例

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患者，男，29岁，体重65kg。8年前因外伤左侧髋部出现持续疼痛，未系统诊治。2年后无明显诱因右髋及双膝疼痛，关节活动受限，渐进展为双髋强直至今。4年前因双膝强直不能活动收治入院。入院诊断：强直性脊柱炎。

体检：患者卧床，脊椎强直、关节活动度差，无法行走，除骨科疾患外无其他不良主诉，否认其他疾病及过敏史，身高170 cm，体重65kg，皮肤无苍白，口唇无发绀，张口受限不到2横指，颈椎活动度为屈15°，伸15°，气管居中，胸廓扁平，胸壁僵硬，听诊心脏未闻及明显异常，肺部呼吸音减弱，腹肌紧张肝脾未触及，胸腰椎强直无活动度，双髋双膝活动度在25~55°范围，测BP：120/70mmHg（1mmHg=0.133kPa），P：102次/min。

影像学检查：脊柱胸段至腰段骨性强直，双髋及双膝骨性强直，骨质存在不同程度的骨质疏松。实验室检查：血沉降率（ESR）稍高。心电图：窦性心动过速。其余检查均未见异常。

　麻醉方法　

麻醉选择在纤维支气管镜下清醒插管行吸入及静脉全身麻醉，利多卡因凝胶表面麻醉，静注咪唑安定及**，纤支镜介导下插管，由于张口及颈椎活动极受限，插管不顺利，反复三次插管成功，注意备好吸引器及面罩加压供氧，吸入异氟醚，静脉注射赛肌宁，持续泵入异丙芬及**，手术顺序按右髋、右膝、左髋、左膝进行，术毕待肌松尽量恢复、自主呼吸潮气量足够后拔管。

　结果

手术时间历时长达13h，常规监测无创动脉压、血氧及心电图，开放两路外周粗大静脉，未行中心静脉置管。术中液体管理：自体血收集1300ml全部回输，滤白红细胞12U，血小板4U，乳酸林格液3500ml，血小板4U，胶体（羟乙基淀粉130/0.4氯化钠）2500ml，5%碳酸氢钠250ml。术后拔管送入ICU病房，对症纠正水电解质紊乱等症状。

　讨论

　术前对患者的评估　

该患者因强直性脊柱炎卧床多年，准备接受的手术创伤性又极大，术前评估极为重要：患者为年轻男性，无先天疾病及发育异常，无不良生活习惯，患病之前体质良好，但卧床6年对心肺等器官功能的影响很大，由于胸壁僵硬、腹肌紧张造成了限制性通气障碍，听诊呼吸音减弱，但未闻及干湿啰音，术前血气分析pH：7.36，PaO2：86mmHg（1mmHg=0.133kPa），PaCO2：42mmHg，此外还应完善肺通气功能检查；循环方面：叩诊心界正常，听诊各瓣膜未闻异常杂音，未闻额外心音，BP：120/70mmHg，HR：102次/min，血常规RBC：4.1×1012/L，Hb：125g/L，HCT：38%，ECG示窦速，无其他异常波形及节律，应用无创心功能检测显示心功能在正常范围内；其他器官未查异常，化验检查未报特殊异常，但是为谨慎起见，与患者交代依术中状况决定是否一次手术进行四关节置换，若状况不容许可分次进行。

　术中特殊情况的处理　

患者颈椎也有强直情况的发生，气管插管条件差，整个身体呈门板样，张口受限，只好在纤维支气管镜引导下进行清醒气管插管全身麻醉。此类手术术中失血量大，加上骨科应用骨水泥有对心血管毒性及抑制副作用，另外由于术中出血较多，加上大量输液输血，容易发生代谢性酸中毒，尤其当肾血流量相对不足时更易给肾脏带来急性损伤。

为保证平稳的内环境，手术6h时给予**10mg，**10mg缓慢静脉推注。7h时已回输自体血300ml及滤白红细胞5U，葡萄糖酸钙1.0g静脉滴注防止低血钙。根据术中血气分析分次静脉滴注5%碳酸氢钠共250ml。12h时输入血小板4U防止血小板丢失带来的出血倾向，未输血浆，术中间断滴注抗生素。术中患者血流动力学尚平稳，间断使用**纠正低血压的发生。同时该患者为限制性通气障碍，为保证充分的氧供，作者采用了低潮气量、适当提高通气频率的模式，未采用PEEP。同时做必要的CO2监测及血气分析。术中患者呼吸功能监测指标正常，平稳度过手术期。

术后对症处理　

患者术后第2天血象检查：RBC达到2.57×1012/L、HBC76.2g/L，总蛋白40.7g/L，补充血液和蛋白后指标逐步回升；2~6d多尿，24h量达到4800ml左右，考虑为急性肾功能损伤，由于排尿量大且持续长达4d，脱水的同时排钾排钠，更易发生低钠、低钾血症，且同时带来钙、镁、磷等离子紊乱，在术后1周内针对离子紊乱情况根据化验结果补充氯化钾、硫酸镁和葡萄糖酸钙。同时常规足量应用抗生素预防感染，以及应用低分子肝素预防深静脉血栓的发生。

术后7d贫血、低蛋白血症和离子紊乱均有所缓解，至12d已恢复正常。最后通过多科室的努力和配合，患者生命体征逐渐平稳，术后3个月终于告别了6年的卧床生活，重新站立行走了。本患者的4个病重关节通过一次手术同时置换不仅减少了手术次数、手术带来的创伤，避免了多次手术带来的痛苦和其他并发症的发生，更减轻了患者的经济负担，使其早日下床活动，恢复骨骼、肌肉及关节功能。但强直性脊柱炎的患者一次进行4个关节置换，手术创伤大、失血多、时间长，其麻醉的实施、术中的管理及术后的处理都有很大难度，做好麻醉的术前评估、围手术期的管理及术后的治疗对确保手术的成功、患者的康复意义重大。

来源：中国现代药物应用2014年12月第8卷第23期