2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南推荐意见

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2014年5月1日，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布了2014版卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南。

第一部分：所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制

高血压

1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ类，B级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级证据）。（修订的建议：启动降压治疗的参数说明）

2.既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（Ⅰ类，A级证据）。（修订的建议：恢复降压治疗的参数说明）

3.卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控制在140/90mmHg以下（Ⅱa类，B级证据）。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的（Ⅱb类，B级证据）。（修订的建议：修正指导目标值）

4.一些生活方式改变可降低血压，也是全方面降压治疗的合理组成部分（Ⅱa类，C级证据）。这些改变包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。

5.能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（Ⅰ类，A级证据）。

6.特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特定药物（如，颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）（Ⅱa类，B级证据）。

血脂异常

1.在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C≥100mg/dL、有或无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（Ⅰ类，B级证据）。（新推荐：与2013年ACC/AHA胆固醇指南一致）

2.在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C＜100mg/dL、无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（Ⅰ类，C级证据）。（新推荐：与2013ACC/AHA胆固醇指南一致，但LDL-C＜100mg/dL时证据水平级别较低）

3.缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者，需根据2013年ACC/AHA血脂指南，采用其他方式干预，包括生活方式改变、饮食和用药建议（Ⅰ类，A级证据）。（修订的建议，与2013ACC/AHA胆固醇指南一致）

糖代谢紊乱

1.TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此，应根据临床判断和认识选择检测方法和时机。一般来说，在临床事件发生后立即检测HbA1c可能比其他筛选测试更准确（Ⅱa类，C级证据）。（新推荐）

2.卒中或TIA患者，如有糖尿病，推荐用现有的指南进行血糖控制和心血管风险因素管理（Ⅰ类，B级证据）。

肥胖

1.所有TIA或卒中患者均应使用BMI进行肥胖的筛查（Ⅰ类，C级证据）。（新推荐）

2.尽管减重对心血管危险因素有确切的获益，然而，减重对近期发生TIA或缺血性卒中的肥胖患者的益处并不明确（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）

代谢综合征

1.目前，卒中后筛查代谢综合征的意义尚未证实（Ⅱb类，C级证据）。

2.如果患者筛查后发现有代谢综合征，处理措施应当包括劝说改变生活方式（饮食、锻炼和减重），以减少血管疾病风险（Ⅰ类，C级证据）。

3.代谢综合征患者的预防措施应当包括合理治疗综合征的各个成分，它们也是卒中危险因素，特别是脂代谢紊乱和高血压（Ⅰ类，A级证据）。

缺乏体力活动

1．缺血性卒中或TIA患者，如能参加体力活动，可以考虑至少每周1～3次、每次40min的中-强度有氧运动，即前者达到出汗或明显增加心律的程度（例如快走、蹬健身脚踏车），后者如慢跑，以减少卒中风险因素（Ⅱa类，C级证据）。（修订的建议）

2．对于有能力且愿意增加体力活动者，可推荐一项全方位的、行为导向项目（Ⅱa类，C级证据）。（新推荐）

3．对于缺血性卒中后残疾的患者，可以考虑由医疗保健专家（如理疗师或心脏康复专家）指导，至少在运动计划开始时要接受指导（Ⅱb类，C级证据）。

营养

1.对有缺血性卒中或TIA史的患者通过营养评估，判断营养过剩或营养不良是合理的（Ⅱa类，C级证据）。（新推荐）

2.对于有缺血性卒中或TIA史的营养不良患者应进行营养咨询（Ⅰ类，B级证据）。（新推荐）

3.不推荐常规补充某种维生素或复合维生素（Ⅲ类，A级证据）。（新推荐）

4.对有卒中或TIA史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于2.4g，进一步降低至1.5g/天也是合理的，且与血压降至更低相关（Ⅱa类，C级证据）。（新推荐）

5.对有卒中或TIA史的患者，建议地中海饮食，强调：蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入（Ⅱa类，C级证据）。（新推荐）

睡眠呼吸暂停

1.由于缺血性卒中或TIA患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高，且有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中和TIA人群应进行睡眠呼吸暂停的检测（Ⅱb类，B级证据）。（新推荐）

2.由于有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸暂停的患者应接受持续气道正压通气治疗（Ⅱb类，B级证据）。（新推荐）

戒烟

1.卒中或TIA患者，如有吸烟史，医疗保健提供者应当强烈建议其戒烟（Ⅰ类，C级证据）。

2.缺血性卒中或TIA患者避免环境性（被动）吸烟是合理的（Ⅱa类，B级证据）。

3.戒烟指导、尼古丁产品和口服戒烟药有助于吸烟者戒烟（Ⅰ类，A级证据）。

饮酒

1.缺血性卒中、TIA或出血性卒中患者，如为重度饮酒者，应当停止或减少酒精摄入（Ⅰ类，C级证据）。

2.轻到中度的酒精摄入（男性每天不超过2杯，非妊娠女性每天不超过1杯）可能是合理的；不应劝说不饮酒者开始饮酒（Ⅱb类，B级证据）。

第二部分：大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗

颅外颈动脉疾病

1.对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧严重（70％～99％）颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死率风险＜6％，推荐进行CEA（Ⅰ类，A级证据）。

2.对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧中度（50％～69％）颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死率风险＜6％，推荐进行CEA，取决于患者人口学特征，例如年龄、性别以及并存疾病（Ⅰ类，B级证据）。

3.当狭窄程度＜50％时，无颈动脉再通指征（无论CEA或CAS）（Ⅲ类，A级证据）。

4.当TIA或卒中患者有行CEA指征时，如果无早期再通禁忌证，在两周内进行手术是合理的，而非延迟手术（Ⅱa类，B级证据）。

5.对于有症状且具有平均或较低的血管内操作并发症风险的患者，当颈内动脉腔直径狭窄程度经非侵袭性影像检查＞70%或导管成像检查为＞50%，且预计围操作期卒中或死亡率＜6%时，CAS可作为CEA的替代方案（IIa类，B级证据）。（修订的建议：推荐类别由I类改为IIa类）

6.在对CAS和CEA进行治疗选择时，考虑患者年龄是合理的。对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，CEA与较好的预后相关，尤其当动脉解剖不利于开展血管内介入治疗时。对于较年轻患者，在围操作期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的（IIa;类，B级证据）。（新推荐）

7.对于症状性严重狭窄（＞70％）患者，当狭窄超出手术所能及、内科情况大大增加手术风险或存在其他特殊情况，例如放射诱导的血管狭窄或CEA后再狭窄，可以考虑行CAS（Ⅱa类，B级证据）。（修订的建议）

8.对于有症状的患者，在以上情况下施行CAS和CEA时，操作者应控制围操作期卒中和死亡率＜6%，这与对比CEA和药物治疗的研究中和最近的观察性研究中观察到的相似（I类，B级证据）。（修订的建议：推荐类别由IIa类改为I类）

9.长期常规采用颈动脉双功能超声进行颅外颈动脉循环成像的随访并不推荐（III类，B级证据）。（新推荐）

10.对于症状性颅外颈动脉闭塞患者，不推荐常规进行EC/IC旁路手术（Ⅲ类，A级证据）。

11.对于同侧颈动脉远端狭窄或闭塞（手术达不到）或midcervical颈动脉闭塞的患者，在接受最佳药物治疗之后，当缺血性症状复发或进展时，EC/IC旁路手术的益处值得考虑（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）

12.在本指南其他地方论述的最佳药物治疗方案，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有有颈动脉狭窄的TIA或卒中患者（Ⅰ类，B级证据）。

颅外椎基底动脉病变

1.常规预防措施包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有近期有症状性椎动脉狭窄的患者（Ⅰ类，C级证据）。

2.颅外椎动脉狭窄患者，尽管接受了最佳药物治疗但仍出现症状时，可以考虑血管内治疗（Ⅱb类，C级证据）。

3.颅外椎动脉狭窄患者，尽管接受了最佳药物治疗但仍出现症状时，可以考虑手术治疗（Ⅱb类，C级证据）。

颅内动脉粥样硬化

1.对由颅内大动脉狭窄50％～99％导致的卒中或TIA患者，推荐使用阿司匹林325mg/d而非华法林（Ⅰ类，B级证据）。

2.对于由颅内大动脉重度狭窄(70%–99%)导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的（Ⅱb类，B级证据）。（新推荐）

3.对于由颅内大动脉狭窄(50%–99%)导致的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）

4.对于由颅内大动脉狭窄（50%~99%）导致的卒中或TIA患者，推荐SBP＜140/90mmHg和高强度他汀治疗（Ⅰ类，B级证据）。（修订的建议：血脂推荐同2013年ACC/AHA血脂指南一致，推荐类别由IIa类改为I类）

5.对于由颅内大动脉中度狭窄50%~69%导致的卒中或TIA患者，考虑到药物治疗较低的卒中风险和血管内治疗固有的围操作期风险，故血管造影术或支架治疗并不推荐（Ⅲ类，B级证据）。（新推荐）

6.对于由颅内大动脉重度狭窄（70%~99%）导致的卒中或TIA患者，Wingspan支架不作为起始治疗的推荐，甚至对于卒中或TIA发作时正接受抗栓药物治疗的患者亦如此（Ⅲ类，B级证据）。（新推荐）

7.对于由颅内大动脉重度狭窄（70%~99%）导致的卒中或TIA患者，单用血管造影术或除Wingspan支架外的其他支架治疗的作用尚不明确，值得继续研究（Ⅱb类，C级证据）。（修订的建议：狭窄程度从50%~99%改为70%~99%）

8.对于颅内大动脉重度狭窄（70%~99%），在接受阿司匹林和氯吡格雷联合治疗、SBP＜140mmHg和高强度他汀治疗后仍复发的TIA或卒中患者，单用血管造影术或Wingspan支架或其他支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）

9.对于颅内大动脉重度狭窄（70%~99%），在接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗后，症状仍活动性进展的患者，单用血管造影术或Wingspan支架或其他支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）

10.对由于颅内大动脉狭窄50％～99％导致的卒中或TIA患者，不推荐进行EC/IC旁路手术（Ⅲ类，B级证据）。