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[专业讨论] 论肛裂手术的纵切横缝术

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发表于 2015-11-7 13:14 | 显示全部楼层 |阅读模式

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在治疗肛裂的术式中,有一种叫“纵切横缝术”,它的适应证是“陈旧性肛裂伴肛管狭窄者”。在各种书籍中只介绍了其手术过程,仅此仍感觉不足,在这里来讨论两个问题。
①什么样的**狭窄,且狭窄到什么程度才应用纵切横缝术?
②纵切横缝术有失败者,原因何在?
肛裂引起的**狭窄,我认为有两种情况:**内括约肌反复痉挛或外括约肌皮下部也参与,反复挛缩,两者纤维化形成,失去应有的弹性,产生狭窄环,称其括约肌性狭窄(肌性狭窄)。这种狭窄是肛裂常见的并发症;还有一种变化,不仅肌性狭窄,由于长期肛管得不到扩张,肛管皮肤也明显短缺,称这种狭窄为缺皮性狭窄。
     肌性狭窄只要行狭窄环切断术,如后切、侧切或强行扩肛撕断术,就完全能解决其狭窄。但缺皮性狭窄有时仅就这些是不行的。“纵切横缝术”正是为解决这一问题而设计的。
     不是所有缺皮性狭窄者都有必要行纵切横缝术。它有特指:那就是当**狭窄术后因皮肤短缺而至伤口难愈者和愈后**狭窄症状明显者。
对于这一狭窄程度的确定,我的经验是这样的:凡麻醉后能容纳两食指以上的**,患者是感知不到因狭窄而引起排便困难的,这时的狭窄只是理论上的狭窄,临时症状不明显。但**若两指无法伸入,仅纳一指,这样的**,患者会时常感到排便阻力大,尤其是大便干燥时。所以,当肛管皮肤缺少到只能满足伸入一指的伸展度时,才采取纵切横缝术。
那么补入多少皮肤可解除狭窄呢?我们计算一下:
    如:纳四指的**内径是30mm,**的横面断积是706平方毫米;两指的**横面断积则是353平方毫米,其直径是21mm,径周是62mm;一指的**横面断积则是706÷4,为176平方毫米,则周径45mm。
可以看出,两指和一指的肛管皮肤周长只差62-45=17mm。在肛管的后方一个点位行纵切横缝术,移入17mm是可以实现的。
下面再谈纵切横缝术失败的问题。
切横缝术方法:在肛管后方正中作一纵切口,上至齿线上0.3mm,下至肛缘外1cm,切开肛裂纤维化溃疡面及部分内括约肌和外括约肌皮下部,用缝针纫7号丝线从切口上端进针,稍带基底组织从切口下端穿出,拉拢丝线打结。依次缝合其它伤口。如果张力太大,可在伤口外端肛周做弧形切口以减压。
这一术式常有失败者,即因缝合伤口张力太大而至缝合失败,最终伤口开放。
仔细分析,失败的原因是:肛管后正中的纵切口上端与下端距离太长。如:如果肛管长度是2cm,即从肛缘到齿线距离是2cm,再向肛缘外延长切口1cm,这样纵切口的上下两端的距离是2+1=3cm。把3cm长度的伤口拉拢到一起是何等的难,不失败是说不过去的。
所以说:纵切横缝术成功的关键,纵切口长度必须控制在一个量值。我的经验是:长度别超过15mm。如肛管较短,括约肌切断较少,伤口浅,外痔面积小,这样的条件下行纵切横缝术成功率高。
那么,肛管长,外痔宽,切除面大的缺皮性**狭窄又将如何处理呢?
下面推荐一种改良纵切横缝术:中间开放式纵切横缝术。
在肛管后正中作一纵切口,上至齿线上0.3cm,下至肛缘,挑切狭窄环,令**松解。一般必定切断部分内括约肌和皮下部。切除外痔,注意保皮,能剥离的尽量切除痔核,保留皮瓣。扩张肛管,纵切口变成横向菱形伤口,分别从横向菱形的两个角向中间横向缝合,即分别从5点、7点位向6点方向缝合伤口。一般每侧各缝合2-3针,感觉伤口张力大时则停止缝合。即近6点创面有一段是开放的。由于后正中切口仅切至肛缘,伤口较深,形成袋状,故需再向肛周延长切口,令自然引流通畅为度。由于后正中线两侧已缝合伤口仍存在张力大问题,故需在横缝伤口之外约1cm处平行横缝伤口作弧形切口,以减张力,术毕。
这一术式的目的是:只在伤口张力小的部位行横缝术以补充肛管皮肤之不足,但在横缝张力很大的部位,如6点位,则放弃横缝而改成开放式,以减少失败。
总之,肛裂引起的肛管狭窄,当肛管皮肤严重短缺,而且**麻醉后仅纳一指的情况下才实施纵切横缝术。如果肛管短,外痔小,切除后伤口短(肛管纵轴方向称伤口的长度,横径方向称伤口的宽度),则可采用常规的纵切横缝术;如果肛管较长,外痔切除后伤口较长,则采取中间开放式纵切横缝术。
发表于 2015-11-8 21:04 | 显示全部楼层
分析的非常透彻,赞一个。值得学习。
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2015-11-8 22:51 | 显示全部楼层
好久没有看到楼主的文章了,学习了
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此消息发自iPhone版诊疗助手
发表于 2015-11-10 09:03 | 显示全部楼层
不错,临床上不时也会遇到此类病者,通过老师们旧的坦诚,心理更有底了。
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2015-11-10 12:01 | 显示全部楼层
描述得很清楚,收藏了……
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2015-11-11 22:31 | 显示全部楼层
分析到位,经验丰富,手法纯熟!
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2015-11-11 22:31 | 显示全部楼层
分析到位,经验丰富,手法纯熟!
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2015-11-17 08:19 | 显示全部楼层
如果有图就更完美了,一万个赞????
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此消息发自Android版诊疗助手
发表于 2016-1-11 19:25 | 显示全部楼层
学习了,楼主手术很精细,收藏了
发表于 2016-4-18 12:06 | 显示全部楼层
帮我看一下我宝宝情况……http://m.iiyi.com/lt/thread-3211251-1.html
发表于 2017-9-18 06:22 | 显示全部楼层
分析都够细致,精致。用心。
发表于 2017-10-28 23:41 | 显示全部楼层
计算精确,严谨,分析独到,值得学习
发表于 2018-10-11 03:39 | 显示全部楼层
楼主的论述精确细致,很有独到之处,值得学习
发表于 2018-10-12 16:52 | 显示全部楼层
我都是直接6点位切开,再加上手工扩肛到三到四指。其它部位肛裂浅的电刀灼一下,还是6点切开,深得直接沿裂口切开,手工扩肛到三到四指。请大家指点
发表于 2019-6-13 13:56 | 显示全部楼层
学习了,{MOD}
发表于 2019-6-16 12:07 | 显示全部楼层
描述的特别清楚,我的临床又添新技能,学习了。楼主专业技能一流,文字功底也非常深厚。
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