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[病例讨论] 嵌顿疝开放手术后换药时的哗哗声

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发表于 2015-11-4 10:28 | 显示全部楼层 |阅读模式

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     1、患者,男性,69岁,因“右侧腹股沟可复性包块5年伴嵌顿18小时”于2015-10-29入院。
     2、既往病史:既往史:否认结核、乙肝等传染病史,有高血压10年未正规服药治疗,有慢性胃炎病史20年;有吸烟饮酒史20年;
     2、现病史:患者于5年前无意间发现右侧腹股沟有一包块,站立时明显,平卧位时消失,偶有进入阴囊,当时无明显不适症状,未予重视,18小时前因下地干活时右侧腹股沟包块再次突出,不能还纳,病程中无恶心、无呕吐,无眼黄、尿黄,无畏寒、发热,无腹痛腹泻、黑便,无尿频、尿急、尿痛,患者为求治疗,遂就诊于我院门诊,门诊拟“右侧腹股沟疝嵌顿”收住入科。病程中患者饮食、睡眠可,大小便正常,近期体重无明显改变。
    3、查体:神志清楚,全身浅表淋巴结未触及肿大,皮肤巩膜无黄染,心肺听诊:心律不齐,双肺可闻及干性啰音,腹部平软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,全腹无明显压痛,无反跳痛,肝脾肋下未触及,未触及胆囊,Murphy征阴性;腹部鼓音区正常,无移动性浊音,肝、肾区无叩痛,肠鸣音稍亢进。右侧腹股沟区可扪及一大小约5.0*4.0cm的包块,质硬,活动度差,触痛明显;
    4、辅助检查: 1.血常规:WBC 20.52×109/L、Neu% 89.10%、HGB 162g/L、PLT 343×109/L; 2.凝血及生化暂未见异常;  3.腹部彩超(本院)提示:右侧腹股沟疝; 4.心电图:暂未见异常; 5.胸片及腹部立位:暂未见异常;
考虑病人腹部体征不明显,但嵌顿时间较长,决定行剖腹探查+嵌顿疝松解术,予开腹探查:
        术中见:气管插管全身麻醉成功后,患者取平卧位,术野消毒,铺单置巾。取右下腹腹直肌旁切口长约8cm,切开皮肤,皮下,仔细止血,逐层进腹,保护切口。术中探查:右侧腹股沟内环处小肠壁嵌顿,近段小肠稍扩张,腹腔内渗液约40ml,淡红色,予剪开松解内环,松解嵌顿的小肠,见嵌顿的部分小肠壁长约3.5cm,部分肠壁发黑,弹性差,边缘水肿,肠蠕动差,未见破裂及肠液流出,予温生理盐水热敷及回纳腹腔10-15分钟后,肠壁颜色较前好转,蠕动及弹性恢复尚可,遂决定单纯行嵌顿松解+内环修补。予内环处拉出疝囊,予高位结扎后,粗丝线缝合修补内环口,探查余小肠及结肠无异常。 干纱布攒净腹腔内渗液,盆腔留置多孔引流管一根,另戳孔引出,清点器械纱布无误后,逐层关闭切口。
   今天术后第1天,引流袋淡红色渗出50ml,换药时用棉球擦拭切口时听见哗哗的水声,初以为是引流管在腹腔内的声音,患者体型消瘦,纱布卷碾未见积液,往切口上碾时,切口上缘有个小包,用手触摸后有捏气球变破的感觉(语文学的不好描述不好);
请大家帮忙分析下这个病人:1.奇怪的哗哗声考虑什么?
                                          2.嵌顿的肠管虽然经过复温后蠕动及颜色恢复,如此手术方式是否冒险?
                                          3.类似的病情取什么切口好,见有的医生做腹股沟斜切口。
  再次麻烦全科版的老师们帮忙分析下,术后有个小插曲,后续再补充。

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 楼主| 发表于 2015-11-5 08:53 | 显示全部楼层
补充病史:患者全麻拔管的时候,病人麻醉苏醒后,咽部受管子**导致剧烈的干呕,我连忙用手保护切口,本身患者就消瘦,那肚皮松的呀。鼓起好高。
昨日在局麻下拆除切口上缘缝线,有少量的腹水样液体流出,见腹外斜肌腱膜缝线断裂,继续往下探,所有的间断缝合的线全部断裂,是我缝合的不合格吗,但不会一针都不合格吧!予重新缝合,还好病人家属比较配合,不然以后形成切口疝,病人不好过,自己也会感到自责啊!
发表于 2015-11-5 09:39 | 显示全部楼层
我猜个气性坏疽。期待老师们对此病例的精彩分析
发表于 2015-11-5 10:34 | 显示全部楼层
是不是皮下气肿?
发表于 2015-11-7 10:20 | 显示全部楼层
本帖最后由 anne医生 于 2015-11-7 10:21 编辑
laojiyiyuanrg 发表于 2015-11-5 08:53
补充病史:患者全麻拔管的时候,病人麻醉苏醒后,咽部受管子**导致剧烈的干呕,我连忙用手保护切口,本身 ...

楼主这样处理,存在风险很高,术后应向患者家人解释清楚。患者的缝线断裂,可能缘于手术后期意外情况,病人麻醉苏醒后,咽部受管子**导致剧烈的干呕,尽管当时做了保护性措施,不排除由于腹部用力使缝线部分断裂的可能,由于缝线部分断离,最终导致全部断裂。另一方面,腹部肠管已有坏死表现,结合患者体质、年龄,以切除部分肠管最为安全。但是,根据减创原则,楼主这样做是对的。只是要把存在的风险告诉患者家属,其家属有选择肠管去留治疗的优先权。不能让我们医生单独承担风险。这样做一旦发生坏死损伤肠管变故,可以得到其家属的理解,不会发生**。
致于患者的刀口上缘的皮下包块,不是气体,而是渗液集聚所致。这样可以解释哗哗声。
个人浅见,不对的地方,请给予更正。
发表于 2015-11-7 18:21 | 显示全部楼层
跟患者和家属好好谈谈预后,不容乐观,有没基础病?这体质也太差了吧?
为患者刀口的预后担心。期待最后结局圆满。
 楼主| 发表于 2015-11-8 14:31 | 显示全部楼层
anne医生 发表于 2015-11-7 10:20
楼楼主这样处理,存在风险很高,术后应向患者家人解释清楚。患者的缝线断裂,可能缘于手术后 ...


anne老师的分析句句在理,事实也是如此。术前、术中、及术后都和患者家属解释清楚了。患者即使嵌顿18小时仍然不愿意来医院;我们这都以为疝气就是一股气而已。再患者儿子的坚持下***。家属都比较老实,所以我也特别上心。但还是出现让病人二次缝合的意外,真是惭愧。患者术后10天,切口裂开再缝合3天。饮食睡眠可,大小便正常。无腹痛腹胀,切口换药没有再次的哗哗声。期待愈合良好。也谢谢老师的指正和关心。
 楼主| 发表于 2015-11-8 14:34 | 显示全部楼层
zmdzfx 发表于 2015-11-7 18:21
跟患者和家属好好谈谈预后,不容乐观,有没基础病?这体质也太差了吧?
为患者刀口的预后担心。期待最后结 ...

患者基础病到时没有,就是肚皮特变松,现在切口裂开再缝合3天了,准备延时拆线,让患者出院加强营养,促进刀口愈合。谢谢老师的关心!
发表于 2015-11-8 15:24 | 显示全部楼层
laojiyiyuanrg 发表于 2015-11-8 14:34
患者基础病到时没有,就是肚皮特变松,现在切口裂开再缝合3天了,准备延时拆线,让患者出院加强营养,促 ...

输点蛋白,加强营养,这个患者的刀口愈合期望能顺利!
发表于 2015-11-10 11:08 | 显示全部楼层
身体体质也太虚了,应该注意营养品的补给啊
发表于 2015-11-10 17:04 | 显示全部楼层
感谢您提供病例
本病例具体原因个人认为还不是很清楚。
头像被屏蔽
发表于 2015-11-11 14:40 | 显示全部楼层
提示: 作者被禁止或删除 内容自动屏蔽
 楼主| 发表于 2015-11-12 14:39 | 显示全部楼层
kangjing_dr 发表于 2015-11-10 17:04
感谢您提供病例。
本病例具体原因个人认为还不是很清楚。

考虑还是全麻术后拔管时,腹压过高,导致的缝线断裂!改日发下患者站立位的图片。
 楼主| 发表于 2015-11-14 10:01 | 显示全部楼层
了解下家族里是不是有这种站立时小腹突出情况,家人描述,农村老人长期不勒皮带,待之用的是布条,怕松往往裤子提的都比较高。勒的比较紧,这也许是比较瘦的老人小腹比较突出的原因。因此患者站立时小腹突出,腹压往往比较高,感觉小腹的肚皮一下子变紧了,术中的腹压增大及术后嘱患者下床活动导致了腹压大引起的缝线断裂!附图:

平卧位时腹部情况

平卧位时腹部情况

平卧位鼓肚子的情况

平卧位鼓肚子的情况

站立位腹部情况

站立位腹部情况

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