2016年中西医结合执业医师笔试复习

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　高钙血症肾病症状

　　早期表现为多尿、夜尿、烦渴、尿比重和渗透压降低，甚至发生肾性尿崩症，抗利尿激素治疗无效。病程长者出现氨基酸尿、肾性糖尿、蛋白尿、肾钙化、尿路结石，常合并肾盂肾炎。晚期出现GFR下降、氮质血症及尿毒症。

　　全身表现包括脱水、低血钾、低血钠、低血镁、肾小管酸中毒等症状，皮肤瘙痒，慢性结膜炎，角膜钙化环即带状角膜病是高钙血症的特殊体征。可合并舌肌萎缩、嗅觉减退、声音嘶哑、吞咽困难、共济失调。高钙血症可兴奋胃腺分泌而发生溃疡病，可致胃出血和穿孔。本病如由甲状旁腺激素分泌增多引起可同时伴有多发性结石、消化性溃疡、胰腺炎等。

　　血钙浓度迅速增高超过3.7mmol/L时，可出现高钙血症危象，病死率达60%.患者严重多尿，脱水，血压急剧升高，肾功能急剧恶化，出现头痛、恶心、呕吐、腹绞痛、抽搐、嗜睡、谵妄、木僵、昏迷、室性心动过速或室颤。

　　甲状腺疾病

　　一、单纯性甲状腺肿

　　1、甲状腺肿大表现：甲状腺呈对称、弥漫性肿大，腺体表面光滑质地柔软，随吞咽上下移动

　　2、结节性甲状腺肿表现：在肿大腺体的一侧或两侧可扪及单个或多个结节

　　二、甲状腺炎

　　1、亚急性甲状腺炎

　　表现：甲状腺常不对称肿大，质硬而表面光滑，疼痛。

　　治疗：肾上腺皮腩激素首选

　　2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎

　　表现：结节增大，伴有疼痛，甲状腺自身抗体滴度较高。

　　治疗：甲状腺激素替代疗法和免疫抑制治疗

　　3、慢性侵袭性甲状腺炎

　　表现：甲状腺无痛性肿块，固定，质硬，抗甲状腺抗体不高。

　　治疗：肾上腺皮腩激素

　　三、甲状腺肿瘤

　　(一)甲状腺腺瘤

　　单个或多个光滑结节，不伴有甲状腺肿大，无痛性。

　　(二)甲状腺癌

　　1、病理分型：**状癌

　　滤泡状腺癌――恶性程度最低

　　未分化癌

　　髓样癌――恶性程度最高

　　2、表现：单发甲状腺肿块，质硬，不光滑，边界欠清，活动差。

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　尿路感染鉴别诊断

　　(1)全身性感染疾病　注意尿路感染的局部症状，并做尿沉渣和细菌学检查，鉴别不难。

　　(2)肾结核　膀胱**征多较明显，晨尿结核杆菌培养可阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核X线征象，部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶。肾结核可与尿路感染并存，如经积极抗菌治疗后，仍有尿路感染症状或尿沉渣异常者，应考虑肾结核。

　　(3)尿道综合征　多见于中年妇女，仅有膀胱**征，而无脓尿及细菌尿，尿频较排尿不适更突出，有长期使用抗生素而无效的病史，口服**有一定疗效。

　　(4)非淋球菌性尿道炎　除淋球菌以外的其他病原体引起的尿道炎，男性和女性症状有所不同，男性典型的症状是尿道瘙痒伴有不同程度的尿频、尿急、尿痛及排尿困难;女性多无症状。PCR法可查到沙眼衣原体或解脲支原体DNA，但有一定的假阳性率。

　　尿路感染实验室检查及其他检查

　　1.血常规　急性肾盂肾炎时，血白细胞及中性粒细胞可升高。

　　2.尿常规　尿液含脓、血较多时外观混浊。尿沉渣镜检白细胞>5个/HP，诊断意义较大;部分患者可有红细胞，少数出现肉眼血尿。尿蛋白含量多为±～+。出现白细胞管型多提示为肾盂肾炎。

　　3.尿细菌学检查　取清洁中段尿，必要时导尿或膀胱穿刺取标本，进行培养及药敏试验。如细菌定量培养菌落计数≥105/ml，可确诊;如菌落计数为104～105/ml，结果可疑;如<104/ml，多为污染。

　　4.亚硝酸还原试验　尿路感染时阳性率约80%，无假阳性，可作为尿路感染的过筛试验。

　　5.影像学检查　尿路X线(腹部平片和静脉肾盂造影)及B超检查的主要目的是及时发现引起尿路感染反复发作的易感因素如结石、梗阻、反流、畸形等。慢性肾盂肾炎可有两侧或一侧肾脏缩小，肾盂形态异常等改变。

　　6.其他　慢性肾盂肾炎晚期出现肾小管功能减退，血尿素氮及血肌酐升高。尿沉渣中抗体包裹细菌阳性者多为肾盂肾炎。肾盂肾炎时尿酶排出量增多，尿β2微球蛋白升高，提示近端肾小管受损，支持上尿路感染。

　　诊断

　　(1)膀胱炎　常以尿路**征为突出表现，一般少有发热、腰痛;尿白细胞增多，尿细菌培养阳性等即可确诊。

　　(2)急性肾盂肾炎　常有全身(发热、寒战，甚至毒血症状)、局部(明显腰痛、输尿管点和/或肋脊点压痛、肾区叩痛)症状和体征，伴有：①膀胱冲洗后尿培养阳性;②尿沉渣镜检见白细胞管型，除外间质性肾炎、狼疮肾炎等;③尿N-乙酰-β- D氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿β2微量蛋白升高;④尿渗透压降低。可诊断。

　　(3)慢性肾盂肾炎　诊断要点：①反复发作的尿路感染病史;②影像学显示肾外形凹凸不平且双肾大小不等，或静脉肾盂造影见肾盂肾盏变形、缩窄;③合并持续性肾小管功能损害。

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胎儿宫内情况监护

　　1.妊娠早期

　　妇科检查确定子宫大小及是否与妊娠周数相符;B型超声检查在妊娠第5周即可见到妊娠囊;超声多普勒法最早在妊娠第7周能探测到胎心音。

　　2.妊娠中期

　　手测宫底高度或尺测子宫长度及腹围，判断胎儿大小及是否与妊娠周数相符;B型超声从妊娠22周起测量胎头双顶径值，每周约增加0.22cm;妊娠20周起进行胎心律监测。

　　尿路感染临床表现

　　1.膀胱炎　常见于年轻女性，主要表现为膀胱**征，即尿频、尿急、尿痛，尿液常混浊，并有异味，约30%患者出现血尿。一般无明显的全身感染症状，少数患者可有腰痛、低热等。血白细胞计数多不增高。

　　2.急性肾盂肾炎　常发生于育龄妇女，临床表现有：①泌尿系统症状：膀胱**征、腰痛和(或)下腹部痛、肋脊角及输尿管点压痛、肾区压痛和叩击痛;腰痛程度不一，多为钝痛、酸痛;②全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心呕吐、食欲不振等，体温多在38℃～39℃，常伴有血白细胞计数升高和血沉增快。

　　3.慢性肾盂肾炎　病程隐匿，少数可间歇出现症状性肾盂肾炎，以间歇性无症状细菌尿和间歇性尿急、尿频等下尿路感染症状为常见，可有间歇性低热。疾病后期肾小管功能受损，可出现多尿、夜尿增多、电解质紊乱、肾小管性酸中毒等。最终可致肾小球功能受损而导致肾衰竭。

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　尿路感染病因

　　尿路感染是指各种病原微生物直接侵袭泌尿系统所致的感染性炎症。最常见致病菌为革兰阴性杆菌，其中大肠埃希菌约占门诊患者的90%，住院尿路感染患者的50%;其次有副大肠杆菌、变形杆菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌和铜绿假单胞菌等。大约5%～10%的尿路感染由革兰阳性细菌引起，主要是粪链球菌和葡萄球菌。

　　发病机制

　　(1)感染途径

　　①上行感染：最主要感染途径，病原菌由尿道经膀胱、输尿管上行至肾脏;

　　②血行感染：多呈现双侧感染;

　　③直接感染：邻近组织脏器感染蔓延所致;

　　④淋巴道感染：极少见。

　　(2)易感因素　尿路梗阻、膀胱-输尿管反流、尿路畸形和结构异常、器械检查(导尿等)、代谢因素(糖尿病)、机体抗病能力降低和其他因素如妊娠、尿道口周围炎、重症肝病、晚期肿瘤、长期卧床等，均易发病。其中尿路梗阻是最重要的易感因素。

　　抗结核病药

　　一、异烟肼(雷米封)――抗结核病首选

　　机制：抑制结核杆菌细胞所需成分――分支菌酸的合成

　　不良反应：N系统→周围N炎;肝毒性

　　二、利福平―一线抗结核病药

　　作用：对结核杆菌、麻风杆菌、G+球菌均有强效

　　还用于治疗麻风病

　　三、链霉素―一线药

　　四、乙胺丁醇

　　不良反应：(视N炎，胃肠道反应，过敏反应，高尿酸血症。)

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骨产道

　　骨产道指真骨盆，是产道的重要部分，其大小、形状与分娩关系密切。

　　1.骨盆平面及径线

　　(1)骨盆入口平面

　　呈横椭圆形，前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬前缘，有4条径线。

　　①入口前后径：又称真结合径，指耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值为11cm。

　　②入口横径：左右髂耻缘之间的最大距离，平均值为13cm。

　　③入口斜径：左右各一。左骶髂关节至右髂耻隆突问的距离为左斜径，右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值为12.75cm。

　　(2)中骨盆平面

　　呈前后径长的椭圆形，是骨盆最小平面，最狭窄。前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端，有两条径线。

　　①中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值为11.5cm。

　　②中骨盆横径：即坐骨棘间径。

　　(3)骨盆出口平面

　　由两个不同平面的三角形组成，其共同的底边是坐骨结节间径。前三角的顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支;后三角的顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。有四条径线。

　　①出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节的距离，平均值为11.5cm。

　　②出口横径：又称坐骨结节间径，平均值为9cm。

　　③出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，平均值为6cm。

　　④出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间经中间点的距离，平均值为8.5cm。若出口横径稍短，而出口后矢状径略长，两径之和≥15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经**娩出。

　　2.骨盆轴与骨盆倾斜度

　　(1)骨盆轴

　　连接骨盆各平面中点的假想曲线称为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时胎儿沿此轴完成分娩机制。

　　(2)骨盆倾斜度

　　指妇女站立时骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°。如骨盆倾斜度过大，影响胎头衔接和娩出。

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抗真菌药

　　(一)咪唑类：克霉唑，咪康唑，酮康唑，氟康唑

　　机制：抑制真菌细胞膜麦角固醇的合成→细胞膜通透性改变

　　用途：1、克霉唑：对皮肤癣菌感染作用好。

　　用于皮肤真菌病(体癣，手足癣，耳道/**真菌)

　　2、酮康唑：对念珠菌和表浅癣菌有强效。

　　用于治疗慢性粘膜念珠菌病和癣病

　　3、咪康唑：深部真菌感染(静注)。皮肤真菌(局部)

　　4、氟康唑：用于念珠菌与隐球菌病。毒性反应最小。

　　(二)土黄霉素――只是浅表抗真菌药。口服有效。

　　对体癣，股癣，甲癣有效。

　　二、抗病毒药

　　1、阿昔洛韦――治疗单纯疱疹病毒首选

　　2、利巴韦林――流感病毒引起的呼吸道感染等。

　　肺结核的西医病因病理

　　1.病因及发病机制

　　(1)病原学 ：肺结核是由结核分枝杆菌引起。

　　(2)感染途径 ：肺结核主要通过呼吸道感染。排菌的肺结核患者是主要传染源。

　　2.病理： 结核病基本病理是炎性渗出、增生和干酪样坏死。

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　肺结核的西医诊断标准

　　(1)全身结核中毒症状及呼吸道症状：

　　1发热(长期午后低热或不规则高热)、盗汗、体重减轻;

　　2纳差、乏力;

　　3咳嗽、咳少量黏液痰、咯血、胸痛、呼吸困难等。

　　(2)体征 多无阳性体征，如肺上部尤其肩胛间区出现叩诊音浊、湿啰音等应疑诊肺结核。

　　(3)结核菌素试验：3岁以下婴幼儿呈阳性反应，提示有活动性结核;成人阳性只说明有结核感染史，但若高稀释度(1IU)呈强阳性，常提示体内有活动性结核病灶。

　　(4)血沉 增快有助于结核活动性的判断及治疗效果判定，但血沉正常亦不能除外活动性肺结核。

　　(5)X线检查： 对肺结核诊断有很高价值。肺结核早期发现、分型和分期，确定病变性质、范围、部位、转归以及治疗方案等都必须依据X线检查。

　　(6)痰结核菌检查：是诊断肺结核的主要依据，亦是考核疗效、随访病情的重要指标。

　　(7)纤维支气管镜及活组织病理检查： 有助于不典型或疑难病例的诊断。

　　流行性出血热的病因

　　1.宿主动物和传染源。

　　2.主要传染源

　　是小型啮齿动物、包括姬鼠属(主要为黑线姬鼠)、大鼠属(主要为褐家鼠、大白鼠)、鼠(棕背、红背)、田鼠属(主要为东方田鼠)、仓鼠属(主要为黑线仓鼠)和小鼠属(小家鼠，小白鼠)。我国已查出30种以上动物可自然携带本病毒，除啮齿动物外，一些家畜也携带EHFV，包括家猫、家兔、狗、猪等，证明有多宿主性。这些动物多属偶然性携带，只有少数几个鼠种从流行病学证明为本病的传染源，其中在我国黑线姬鼠为野鼠型出血热的主要宿主和传染源，褐家鼠为城市型(日本、朝鲜)和我国家鼠型出血热的主要传染源，大林姬鼠是我国林区出血热的主要传染源。至于其他携带本病毒的鼠类在流行病学上的作用，有待进一步观察研究。

　　3.传播途径

　　主要传播为动物源性，病毒能通过宿主动物的血及唾液、尿、便排出，鼠向人的直接传播是人类感染的重要途径。

　　目前认为有以下途径可引起出血热传播：

　　(1)呼吸道 含出血热病毒的鼠排泄物污染尘埃后形成的气溶胶颗粒经呼吸道感染。

　　(2)消化道 进食含出血热病毒的鼠排泄物污染的食物、水，经口腔黏膜及胃肠黏膜感染。

　　(3)接触传播 被鼠咬伤、鼠类排泄物、分泌物直接与破损的皮肤、黏膜接触。

　　(4)母婴传播 孕妇患病后可经胎盘感染胎儿。中华考试网校小编整理

　　(5)虫媒传播 老鼠体表寄生的螨类叮咬人可引起本病的传播。

　　4.人群易感性

　　一般认为人群普遍易感，隐性感染率较低，在野鼠型多为3～4%以下;但家鼠型疫区隐性感染率较高，有报告为15%以上，一般青壮年发病率高，二次感染发病罕见。病后在发热期即可检出血清特异性抗体，1～～2周可达很高水平，抗体持续时间长。

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肺结核的西药治疗及预防

　　西医治疗

　　抗结核化学药物治疗(简称化疗) 化疗应该坚持早期、联合、适量、规律和全程使用敏感药物的原则。我国应用的第一线化疗药物主要有异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素。第二线化疗药物有乙胺丁醇、对氨基水杨酸。

　　具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：吡嗪酰胺;

　　最常用的抗结核药――异烟肼;

　　主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基糖苷类：链霉素。

　　预防

　　接种卡介苗是预防肺结核病最有效的办法。

　　原发性支气管肺癌的中医辨证论治

　　1.气滞血瘀证

　　证候：咳嗽不畅，咯痰不爽，胸胁胀痛或刺痛，面青唇暗，大便秘结，舌质暗紫或有瘀、斑，脉弦或涩。

　　治法：活血散瘀，行气化滞。

　　方药：血府逐瘀汤加减。

　　2.痰湿毒蕴证

　　证候：咳嗽，痰多，气憋胸闷，或胸胁疼痛，纳差便溏，身热尿黄，舌质暗或有瘀斑，苔厚腻，脉滑数。

　　治法：祛湿化痰，清热解毒。

　　方药：导痰汤加减。

　　3.阴虚毒热证

　　证候：咳嗽，无痰或少痰，或有痰中带血，甚则咯血不止，心烦，少寐，手足心热，或低热盗汗，或邪热炽盛，羁留不退，口渴，大便秘结，舌质红，苔薄黄，脉细数或数大。

　　治法：养阴清热，解毒散结。

　　方药：沙参麦冬汤合五味消毒饮。

　　4.气阴两虚证

　　证候：咳嗽无力，有痰或无痰，痰中带血，神疲乏力，时有心悸，汗出气短，口干，发热或午后潮热，手足心热，纳呆脘胀，便干或稀，舌质红苔薄，或舌质胖嫩有齿痕，脉细数无力。

　　治法：益气养阴，化痰散结。

　　方药：沙参麦冬汤加减。

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　原发性支气管肺癌的西医诊断及治疗

　　实验室及其他检查

　　1.胸部X线检查是发现肺癌的最基本方法。

　　2.病理学检查对肺癌的诊断具有决定性意义。

　　诊断

　　40岁以上男性长期或重度吸烟者应提高警惕。

　　早期，**性咳嗽，咳痰，痰中带血;

　　中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征;

　　晚期，恶病质;

　　西医治疗

　　非小细胞癌早期患者以手术治疗为主，可切除的晚期(ⅢA)患者可采取新辅助化疗+手术治疗+放疗，不可切除的局部晚期(ⅢB)患者可采取化疗与放疗联合治疗，远处转移的晚期患者以姑息治疗为主。小细胞肺癌以化疗为主，辅以手术和(或)放疗。

　　原发性支气管肺癌的西医病因病理

　　1.病因：①吸烟;②空气污染;③职业危害;④电离辐射;⑤遗传因素等。

　　2.病理

　　(1)解剖学分类 ①中央型肺癌;②周围型肺癌。

　　(2)组织学分类

　　1)小细胞肺癌：又称小细胞未分化癌，恶性程度最高，约占肺癌的10%～15%。

　　2)非小细胞肺癌：主要有以下几种：

　　鳞癌：又称鳞状上皮细胞癌，包括梭形细胞癌，是肺癌中最常见的类型.