《肝胆胰外科术后加速康复外科专家共识（2015版）》定稿会在杭州成功召开

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                        会议合影

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金秋十月，丹桂飘香，由《中华消化外科杂志》编辑委员会主办，浙江大学医学院附属第二医院承办的《肝胆胰外科术后加速康复外科专家共识（2015版）》（以下简称共识）定稿会于2015年10月25日在美丽的西子湖畔——杭州成功召开。出席此次会议的专家有：窦科峰教授、苗毅教授、别平教授、梁廷波教授、杨尹默教授、卢绮萍教授、张学文教授、刘连新教授、楼文晖教授、荚卫东教授、刘颖斌教授、陈亚进教授、周杰教授、张洪义教授、白雪莉教授、蒋奎荣教授、徐泱教授、陈敏教授。
2015年7月3日，由《中华消化外科杂志》编辑委员会主办的共识启动会已于杭州成功举办，会上集思广益，博采众长，会后执笔专家认真汇总意见，反复斟酌，几经修改，形成了共识终定稿，为此次会议作了良好铺垫。
浙江大学医学院附属第二医院梁廷波教授团队是共识主要执笔单位，主要执笔专家白雪莉教授简要介绍了共识终定稿内容，重点讲述了共识启动会上专家提出的意见及做出的相应修改。与会专家对共识终定稿展开了热烈讨论，一致认为，经启动会论证及修改后的终定稿，内容全面，形式成熟，具有较强的可读性和可操作性，基本涵盖了肝胆胰外科领域加速康复外科实施的所有项目。
共识全文将于近期发表在《中华消化外科杂志》，相信必将对加速康复外科理念在我国肝胆胰外科领域的全面、深入推广应用及临床规范起到重要的推动作用。

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别平教授致辞

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梁廷波教授致辞

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白雪莉

教授介绍共识终定稿

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陈敏教授主持会议

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围手术期新的管理策略和理念——术后加速康复(enhancedrecovery after surgery,ERAS)
专家讨论

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术后加速康复理念在肝胆胰外科手术应用现状及策略
目前,随着现代外科学蓬勃发展,外科新技术层出不穷,外科医生在采用手术治疗疾病的同时,也更关注手术本身导致机体应激可能影响病人康复等问题。精准切除、微创手术、损伤控制、减少应激等已逐渐得到认同和广泛应用,外科医生不仅重视手术技艺的精进与外科器械的更迭完善,同时亦日趋关注病人术后康复进程。围手术期新的管理策略和理念——术后加速康复(enhancedrecovery after surgery,ERAS)应运而生并得到广泛应用。本文结合国内外文献和笔者医院的临床经验,对ERAS理念在肝胆胰外科手术中的应用,做一阐述。1 ERAS的概念和实践ERAS是基于循证医学依据提出的关于围手术期处理的一系列优化措施,其目的是减少手术病人的生理及心理的创伤应激,尽可能减轻手术病人的机能损伤和促进其机能恢复,达到快速康复。ERAS最早由丹麦哥本哈根大学Kehlet[1]于1997年提出,既往又称快通道外科(fast track sur-gery,FTS)、加速康复路径(enhanced recovery path-ways)、加速康复项目(enhanced recovery p......(

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杭州会议的两个PPT，ERAS共识和肝切除

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胰十二指肠切除术术后加速康复外科（ERAS）临床实践专家共识（别平教授传达）

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xiwabs希望春风来的hi时候

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加速康复外科，关注已久，希望胃肠专业也能早日出共识

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指南与共识|肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)——中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会
肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)

中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会
通信作者：董家鸿 梁廷波

本文来源：
中华消化外科杂志 2016年15卷01期 1-5页

关键词
　　肝胆胰外科手术； 加速康复外科； 共识


1　前言

　　加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)是基于循证医学依据的一系列围术期优化处理措施,以达到快速康复为目的[1]。ERAS通过减轻术后应激反应、合理管理疼痛、早期恢复饮食和早期活动等措施来减少术后并发症,缩短术后住院时间,减少医疗费用。自1997年丹麦外科医师Kehlet提出ERAS以来,ERAS已在骨科、乳腺外科、心胸外科、胃肠外科、妇产科等多个外科领域开展[2-4]。目前,国际上已相继发布了择期结直肠手术、直肠和(或)盆腔手术、胰十二指肠手术和胃切除手术的ERAS指南或专家共识[5-8]。肝胆胰手术较复杂、创伤大,术后并发症发生率高,近年提倡并应用的精准、微创、损伤控制的现代外科理念为ERAS的施行奠定了基础[9]。目前,多家医疗中心开始在肝胆胰手术患者中施行ERAS,并取得了一定成效[10]。但如今,国内外均无一致的针对肝胆胰手术的ERAS方案来指导临床实践。因此,《中华消化外科杂志》编辑委员会和中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会组织业内专家,启动了《肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)》(以下简称本共识)讨论会,总结国内外该领域研究进展及专家经验,按照循证医学原则,通过深入论证,最终制订本共识,旨在为实现我国肝胆胰外科手术ERAS的规范化、标准化提供参考意见。

2　证据等级和推荐等级

　　本共识依据的循证医学证据质量等级和推荐强度等级按照GRADE系统进行分级,证据等级分高、中、低、极低4级,推荐等级分强烈推荐和一般性推荐两级[11-13]。

3　术前项目
3.1　术前宣传教育

　　术前通过面对面交流,书面(展板、宣传册)或多媒体方式,告知患者围术期各项相关事宜,包括:(1)告知患者麻醉和手术过程,减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑。(2)告知患者ERAS方案的目的和主要项目,鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸理疗等相关知识,增加方案施行的依从性。(3)告知患者预设的出院标准。(4)告知患者随访时间安排和再入院途径。
　　推荐1:患者应接受常规的术前宣传教育和咨询解答,且宣传教育应贯穿围术期的整个过程直至患者出院(证据等级:低;推荐等级:强烈推荐)。

3.2　术前肠道准备

　　传统术前肠道准备包括机械性肠道准备和口服抗菌药物清除肠道细菌,多个领域的ERAS方案均不建议术前行肠道准备。有研究结果显示:机械性肠道准备可导致患者脱水、电解质紊乱,尤其是老年患者[14]。同时针对胰十二指肠手术的回顾性研究结果表明:肠道准备并不能使患者获益[15]。
　　推荐2:术前不必常规行肠道准备(证据等级:低;推荐等级:强烈推荐)。

3.3　术前禁食

　　传统围术期处理方案提倡术前禁食12h、禁水6h,认为可降低术后吸入性肺炎的发生率,但缺乏相应证据。同时有研究结果表明:禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适[16]。一项纳入了22项随机对照研究的Meta分析结果表明:术前2h进流质食物并未增加并发症发生率[17]。此外,术前避免长时间禁食可减轻术前不适。
　　推荐3:术前禁食6h、禁水和清流质食物2h(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐)。

3.4　术前营养支持治疗

　　目前虽无确切证据支持术前常规行肠内营养支持治疗,但有研究结果显示:明显的营养不良会增加腹部大手术术后并发症发生率[18]。故术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查。营养风险评分≥3分的患者视为存在营养不良,对这些患者应进行更全面的营养状态评估,并行肠内或肠外营养支持治疗,其中首选肠内营养支持治疗[19]。见表1[20]。
　　推荐4:术前应对所有患者进行全面的营养风险筛查,针对营养风险评分≥3分的患者可行营养支持治疗,首选肠内营养支持治疗(证据等级:低;推荐等级:一般性推荐)。

3.5　术前抗焦虑用药

　　麻醉前焦虑会增加术后疼痛管理难度,因此,传统上术前常规使用抗焦虑药物。但并无证据表明麻醉前使用抗焦虑药物能使术后疼痛减轻,反而使麻醉复苏困难或复苏后处于嗜睡状态[21]。因此,不主张在术前应用抗焦虑药物。
　　推荐5:术前不必常规应用抗焦虑药物(证据等级:中;推荐等级:一般性推荐)。

3.6　预防性抗菌药物使用

　　有充分的研究证据支持术前预防性使用抗菌药物,认为其可降低手术部位感染发生率[22]。主张切开皮肤前0.5~1.0h或麻醉开始时给予抗菌药物,推荐静脉给药,且抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程。如手术时间>3h或超过所用抗菌药物半衰期的2倍,或成年患者术中出血量>1500mL,术中应追加单次剂量[23]。抗菌药物可根据国家卫生和计划生育委员会指南选择,但预防性使用有别于治疗性使用。总体来说,预防性使用的抗菌药物应覆盖所有可能的病原菌。
　　推荐6:术前常规预防性应用广谱抗菌药物(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐)。

4　术中项目
4.1　术中预防低体温

　　多项Meta分析和临床随机对照研究结果均表明:避免术中低体温能降低切口感染、心脏并发症、出血和输血等发生率[24]。此外,术中低体温会影响药理及药代动力学,影响麻醉复苏。因此,术中应积极避免低体温发生,保持体温≥36℃。
　　推荐7:术中应积极预防低体温:每30min监测并记录体温;采取必要措施维持体温≥36℃(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐)。


4.2　术中入路和切口选择

　　手术入路和切口以能良好显露手术野为准,开放手术或腹腔镜手术都适用。
　　推荐8:手术入路和切口的选择以能良好显露手术野和便于精确完成手术操作为准(证据等级:极低;推荐等级:强烈推荐)。

4.3　手术区引流管放置

　　手术野放置引流管对引流少量漏、避免瘘继发感染有益,无高级别证据支持肝胆胰外科术后常规放置引流管。虽有研究结果显示:在肝脏手术中,放置术中引流管并不能降低术后并发症发生率[25];但类似研究多存在选择性偏倚。在胰腺手术中,有研究结果表明:术中未放置引流管的患者虽未导致术后严重并发症发生率增加,但术后再次腹腔穿刺引流发生率显著升高[26]。故不强求常规不放置引流管,涉及胰腺的手术仍推荐放置引流管,同时主张在无瘘、无感染的情况下早期拔除引流管。
　　推荐9:肝胆外科手术酌情放置手术区引流管,胰腺手术常需放置引流管(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐)。

5　术后项目
5.1　术后镇痛

　　80%的患者术后经历中重度疼痛,术后良好镇痛可提高患者生命质量,缓解紧张和焦虑,且提高早期进食、早期活动等依从性,加快机体机能恢复。相反,术后镇痛不足对患者危害极大,包括:疼痛所致的免疫抑制及其不良后果,如延缓伤口愈合、延长恢复时间、增加术后感染风险等;影响心理健康,如增加焦虑和抑郁风险;影响早期活动,延迟下床时间;影响肠功能恢复;延长住院时间、增加静脉血栓栓塞风险等;增加再入院风险[27]。此外,镇痛不足,>10%的患者可能会出现慢性疼痛。因此,术后镇痛是ERAS的重要环节,而“手术无痛”被视作ERAS的终极目标之一[28]。
　　主张预防、按时、多模式的镇痛策略。预防镇痛,即在疼痛出现前采取镇痛措施以减缓术后疼痛的发生,其始于外科手术前,覆盖整个术中和术后,并按时有规律地给予镇痛药物。
　　对于镇痛药物的选择,**类药物的不良反应较大,如影响肠功能恢复、呼吸抑制、恶心、呕吐等,应尽量减少使用[29]。近年来,联合应用**类与非**类药物使患者不良反应减少。非甾体类抗炎药物(non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)被美国及欧洲多个国家的指南推荐为基础用药,建议若无禁忌证,首选NSAIDs,其针剂可与弱**类药物联合应用,片剂作为口服续贯镇痛药物[30]。在NSAIDs针剂的选择上,因非选择性NSAIDs可能增加出血风险和应激性溃疡发生率,推荐使用选择性环氧化酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制剂,特别是行肝叶切除术患者,以降低出血风险。
　　多模式镇痛采用硬膜外阻滞麻醉、患者自控镇痛泵(patient control **gesia,PCA)和切口自控镇痛泵、腹直肌后鞘和(或)腹横筋膜平面(transversus abdominis plane,TAP)阻滞等。有随机对照的研究结果表明:局部切口浸润麻醉联合PCA比硬膜外阻滞麻醉更能缩短患者术后住院时间[31]。具体而言,根据预防、按时、多模式镇痛理念,推荐术前1~3d使用可快速通过血脑屏障的药物进行预防镇痛[32];术后采用多模式镇痛,以选择性COX-2抑制剂,非选择性NSAIDs或对乙酰胺基酚为基础用药,包括PCA、TAP阻滞、NSAIDs针剂按时注射5~7d和NSAIDs续贯镇痛等。
　　具体措施:根据预防、按时、多模式镇痛理念,术前1~3d使用NSAIDs,术后采用多模式镇痛,包括PCA、TAP阻滞、NSAIDs针剂按时注射5~7d和NSAIDs续贯镇痛。
　　推荐10:术后采用预防、按时、多模式镇痛(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)。

5.2　药物调控炎症反应

　　术后各种并发症发生的主要机制之一是人体对手术本身应激造成的炎症反应。因此,通过药物调控降低机体炎症性反应,可降低并发症和器官功能失常发生风险。抗炎药物有糖皮质激素、水解酶抑制剂、NSAIDs等。糖皮质激素是经典的抑制炎症反应、减轻应激的药物。从这点而言,围术期应用糖皮质激素有助于减轻手术应激和疲劳从而促进恢复;然而,也会增加切口愈合不良、应激性溃疡、高血糖、感染等风险,临床应采取谨慎态度。乌司他丁注射液作为广谱水解酶抑制剂,能抑制多种炎症介质的释放,如TNF、IL-1、IL-6等,达到减轻炎症反应的效果;同时能够增加肝细胞溶酶体膜稳定性,防止肝脏脂质过氧化,减轻肝脏缺血再灌注损伤,目前已被推荐用于肝切除术围术期管理,可有效发挥对抗过度炎症反应、保护肝脏及全身其他器官的作用[33]。
　　推荐11:术后酌情使用药物调控炎症反应(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)。

5.3　预防性抗血栓栓塞

　　肝胆胰外科中涉及恶性肿瘤的大手术居多,增加了深静脉血栓形成和肺动脉栓塞风险[34]。预防性抗凝是降低这一严重并发症的有效手段。预防性抗血栓形成措施包括基础预防、机械预防和药物预防。基础预防即早期活动;机械预防常用措施是间歇性空气加压(intermittent pneumatic compression,IPC);药物预防有普通肝素、低分子肝素(low molecu-lar weight heparin,LMWH)、阿司匹林等。LMWH与普通肝素比较,前者出血风险低,患者依从性高,可有效降低血栓形成风险,比IPC机械抗凝效果更佳。在排除出血风险的情况下,建议使用LMWH至术后可活动为止;对恶性肿瘤患者建议使用LMWH4周[35]。对于接受硬膜外麻醉患者,为减少硬膜外血肿形成,硬膜外导管留置时间和去除时间应和LMWH使用错开12h。术后根据Caprini评分,选择相应预防性抗凝措施:Caprini评分≥3分,建议使用LMWH;若有大出血风险,建议给予IPC,出血风险降低后,再给予药物预防[36]。
　　推荐12:根据风险评估,预防性应用药物和(或)机械性抗血栓治疗(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐)。

5.4　预防恶心呕吐

　　术后恶心呕吐为常见麻醉不良反应。1篇非随机对照的研究结果表明:早期活动、使用甲氧普胺和术后第1天或第2天拔除胃管能减少术后恶心呕吐的发生[37]。具备女性、不吸烟、晕车中2个因素的患者,可在麻醉诱导期应用**,或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂;同时具备3个因素的患者,采用全身麻醉并使用异丙酚,手术开始时应用**,或手术结束时应用5-羟色胺受体拮抗剂。
　　推荐13:术后可应用甲氧普胺或联合5-羟色胺受体拮抗剂预防恶心呕吐(证据等级:低;推荐等级:强烈推荐)。

5.5　目标导向性静脉补液

　　对于围术期患者,既应避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害,也应注意容量负荷过多所致的组织水肿和心脏负荷增加[38]。针对不同患者的个性化目标导向性补液治疗(goal directed fluid therapy,GDFT)可维持患者合适的循环容量和组织氧供,达到加快术后康复的目的[39]。有研究结果显示:GDFT比传统补液方式更有效,降低了并发症发生率和病死率[40]。GDFT的临床参考指标很多,实施过程中,需要连续、动态监测,维持血压下降幅度≤正常值的20%,心律加快幅度≤正常值的20%,CVP为4~12mmHg(1mmHg=0.133kPa),尿量维持在>0.5mL/(kg·h),血乳酸≤2mmol/L,中心静脉血氧饱和度(ScvO2)>65%,每搏出量变异度≤13%[41]。由于大部分患者可早期进食,故可以在术后第2~4天停止静脉补液。
　　推荐14:术后行个体化GDFT,维持患者合适的血容量(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐)。

5.6　引流管拔除

　　早期拔除各种引流管,包括胃管、导尿管和手术区引流管。有研究结果显示:长期留置胃管患者发热、肺不张、肺炎、胃食管反流等并发症发生率较高,而不留置胃管患者胃肠功能恢复较快;长期留置导尿管增加尿路感染等风险[42-43]。因此,建议术后第1~2天拔除导尿管。未行胃肠道重建患者可不放置胃管或于手术结束时拔除;行胃肠道重建患者(如胰十二指肠切除术)根据引流情况于术后第1~2天拔除胃管。此外,多项研究结果表明:无论是肝脏还是胰腺手术中,合理的早期拔除腹腔引流管能使患者获益[44-46]。
　　推荐15:早期拔除各项引流管(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐)。

5.7　术后早期进食和营养支持治疗

　　术后早期拔除胃管、早期进食及营养支持治疗都能促进患者胃肠功能恢复及全身营养状态提升,这在外科许多领域中都已得到证实[19,47]。因此,建议拔除胃管后当天开始进流质食物,逐渐由半流质、软食等过渡到正常饮食。肝胆胰外科手术对患者创伤较大,术后营养支持治疗也尤为重要。对于营养不良患者推荐口服营养制剂,有利于患者恢复。
　　推荐16:拔除胃管当天进流质食物,并逐渐过渡到正常饮食(证据等级:高;推荐等级:强烈推荐)。

5.8　术后**肠功能恢复

　　尚无高级别证据支持某种特定**肠功能恢复的药物。但有研究结果支持多模式肠道**方案,如口服硫酸镁或比沙可啶等[48]。嚼口香糖等也可促进胃肠蠕动。此外,术后口服缓泻剂可促进胃肠蠕动,建议可使用乳果糖等药物。
　　推荐17:术后使用乳果糖等缓泻剂,促进胃肠功能恢复(证据等级:低;推荐等级:一般性推荐)。

5.9　早期活动

　　早期活动指有目标地合理规划的活动。长期卧床会增加肺部感染、栓塞等并发症发生率。早期活动促进肌肉骨骼系统、呼吸系统等多系统功能恢复,可预防肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成,同时促进胃肠功能恢复。早期活动目标的达成有赖于术前宣传教育、施行多模式镇痛和早期拔除引流管。因此,进行合理规划的早期活动安全有益。推荐术后建立每日活动目标,逐日增加活动量。
　　推荐18:进行合理规划的早期活动,并积极鼓励患者达成目标(证据等级:中;推荐等级:强烈推荐)。

6　出院标准设置

　　患者生活基本自理,体温正常、WBC计数正常、器官功能良好,疼痛缓解或口服止痛药能良好控制,能正常进食,排气排便通畅,切口愈合良好、无感染(不必等待拆线)。

7　结语

　　ERAS方案的目的是加速患者术后安全康复,并非仅追求术后住院时间的缩短[39]。这意味着各种围术期处理措施的施行必须在循证医学证据指导下进行,以使患者受益为目的。ERAS方案的重点在于经过合理的处理措施,患者并发症发生率及严重等级下降,在此基础上术后住院时间才能安全缩短。
　　肝胆胰外科手术不仅涉及肝脏、胆道、胰腺3大器官,也常涉及胃肠、脾脏、血管等,又影响消化、循环、免疫等重要系统功能。不同地区、不同疾病、不同手术、不同患者ERAS的具体方案并不能一概而论。本共识针对一般肝胆胰手术情况进行参考推荐,在临床实践中可按具体情况施行。

《肝胆胰外科术后加速康复专家共识(2015版)》
编审委员会成员名单
按姓氏汉语拼音排序:
白雪莉　别　平　陈　敏　陈亚进　窦科峰　
董家鸿　段伟东　荚卫东　姜洪池　蒋奎荣　
梁廷波　刘连新　刘颖斌　楼文晖　卢绮萍　
苗　毅　牟一平　王剑明　夏　锋　徐　泱　
杨尹默　张洪义　张学文　周　俭　周　杰
执　笔：白雪莉　梁廷波

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(收稿日期: 2015-12-04)
(本文编辑: 王雪梅)