双下肢断肢再植术麻醉处理1例

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临床资料

患者男性，25岁，体质量约65 kg，因外伤后双下肢离断伴流血15 min入院。术前检查：神志清，精神差，贫血貌，血压103/60 mmHg，心律95次/分，呼吸频率16次/分，体温36.5 ℃，听诊双肺呼吸音清，心律规整，未闻及病理性杂音；既往无外伤手术史，无高血压、冠心病等病史；血常规示：血红蛋白62 g/L，红细胞2.14×1012/L，红细胞圧积18.10%，血小板74×109/L，凝血常规示：PT 15 s，APTT 47.80 s，Fbg 1.330 g/L，TT 23.30 s，血生化示：钠离子146.6 mmol/L，氯离子109.8 mmol/L，二氧化碳18.9 mmol/L，钙离子1.76 mmol/L，血糖14.40 mmol/L，总蛋白20.0 g/L，白蛋白9.5 g/L，球蛋白10.5 g/L；患者左下肢膝关节以下缺如，右下肢股骨中段以下缺如，断端加压包扎，渗血；拟在全身麻醉下急行双下肢断肢再植术。

患者带两路外周静脉通路从ICU入手术室，入室后监测心电图、血氧饱和度、呼吸，患者入室血压102/60 mmHg，心律105次/分，血氧饱和度不吸氧时为95%。静脉给予**2 mg，**20 μg，依托咪酯10 mg，顺苯阿曲库铵10 mg，5 min后插入气管导管，接麻醉机行机械通气。诱导后血压为90/55 mmHg，心律108次/分，给予静脉推注去氧肾上腺素0.2 mg，然后持续泵入，速度为0.14~0.56 μg/（kg•min），维持血压在100/60 mmHg左右。

气管插管后吸入1.5%的七氟醚，氧流量为1.5 L/min，静脉泵注丙泊酚100~150 mg/h，**0.25~0.5 mg/h静脉麻醉维持。气管插管后两组外科大夫给双下肢上电动止血带，开始清创，麻醉师行颈内静脉穿刺置管，然后行右桡动脉穿刺置管测压，穿刺置管顺利。在放止血带之前，输入悬浮红细胞6 U，血浆600 mL，血小板2个治疗量，胶体液1500 mL，林格液1000 mL，生理盐水500 mL，葡萄糖酸钙2.0 g，血压平稳，术[根据相关法规进行屏蔽]追加**20 μg，顺苯阿曲库铵5 mg。术中首先放开左腿止血带，放开左腿止血带后，血压下降至89/50 mm Hg，加快输液输血，加大去氧肾上腺素的泵注量，血压可维持在100/60 mm Hg左右，放开右腿止血带前给予去氧肾上腺素0.5 mg，血压升至118/70 mm Hg，放开右腿止血带后，创面大量渗血出血，血压剧降，降至45/30 mm Hg，减小**用量，关闭七氟醚挥发罐，静脉滴注**20 mg，升压药改用去甲肾上腺素泵注量为1.3 μg/（kg•min），多巴胺26 μg/（kg•min），中间间断推注去甲肾上腺素0.15~0.2 mg血压维持在70~80/30~40 mm Hg，放开止血带后大量输血输液，从放开左腿止血带到手术完成大约1.5 h，输入悬浮红细胞10 U，血浆1000 mL，冷沉淀9.5 U，胶体液2000 mL，晶体液2500 mL，在缝皮时血压升至106/60 mm Hg，此时查血气分析示：pH 7.17，血红蛋白测不出，红细胞圧积为＜15%，HCO3-为11.7 mmol/L，BE- 15.7 mmol/L，给予小苏打250 mL，再申请悬浮红细胞6 U，血浆600 mL。

术毕停用**，患者带气管导管，被送回ICU。术中输血输液总量为：悬浮红细胞16 U，血浆1600 mL，血小板2个治疗量，冷沉淀9.5 U，晶体液4000 mL，胶体液3500 mL；手术时间5 h；患者出室血压为108/65 mm Hg，心律108次/分，恢复自主呼吸，潮气量为600 mL，呼吸次数16次/分，术中总尿量为1500 mL，仍持续泵注去甲肾上腺素，泵注量为1.3 μg/（kg•min），多巴胺26 μg/（kg•min）。

入ICU后继续输血输液，查凝血常规，报危机值：纤维蛋白原0.6 g/L，PT 25.20 s，APTT 85.60 s，PT 31.60 s，血常规示：血红蛋白为68 g/L，入ICU后又给予悬浮红细胞12 U，血浆1100 mL，冷沉淀19.25 U，患者术后第1天因创面大量渗血又行右股部创口拆线减压并右小腿骨筋膜室切开减压，建议患者行右下肢股部截肢以挽救生命，家属拒绝手术，患者病情危重，继续输血输液，泵注多巴胺及去甲肾上腺素，患者一般情况仍差，给予气管插管，输入悬浮红细胞11 U，血浆1000 mL，冷沉淀11.5 U，血小板2个治疗量，后患者家属同意截肢术，再入手术室行右下肢截肢，术后患者返ICU，术后又输入悬浮红细胞6 u，血浆600 mL，白蛋白20 g，二次手术后第2日，患者一般情况稳定，拔除气管导管。患者神志清，精神可，血压102/60 mm Hg，心律89次/分，呼吸16次/分，左足背动脉搏动良好，入院后第3日患者一般情况平稳，凝血功能大致正常，血红蛋白101 g/L，血小板27×109/L，患者病情好转后转回普通病房。

讨 论

下肢断肢再植术需要尽量缩短术前准备时间，急症进行，这就决定了此类手术的风险很大，尤其是双下肢完全离断，患者术前失血量大，已经处于失血性休克的状态，但这种状态不允许等待血容量完全纠正，需要边麻醉边纠正低血容量。①这种低血容量的患者的麻醉就要求应用对患者血流动力学影响小或者不明显的**，本例患者的麻醉采用了**，有良好的血流动力学稳定作用，依托咪酯对患者的心血管作用较小，降血压不明显，二者合用能提供满意的麻醉效果且血流动力学波动小，虽然此患者已处于低血容量的状态，诱导后血压下降的不太明显。②双下肢断肢再植的患者术中失血较多，需建立中心静脉通路以备大量输血输液，此例患者共建立有3条静脉通路，两条外周静脉通路加一条中心静脉通路，输液及时。在术中行动脉穿刺测压可观察到患者的瞬时血压，能及时发现患者的血压下降，及时进行处理。③在放开止血带后，创面大量渗血出血，需要大量备血，快速补充创面失血。

术中大量输血输液，但出血量也大，患者血压仍不能维持，给予大量的升压药维持血压，这时可调节**，调至头低脚高位以利于双下肢血液回流，增加回心血量。④术中麻醉医师与手术医师及时进行沟通，密切观察患者的各项检测指标，密切注意患者的出血量，及时进行输血补液，保持血流动力学平稳。总之，断肢再植的麻醉重点就是保持血流动力学平稳，不管是麻醉用药，还是术中大量输血输液，应用升压药，还是保持恰当的**。稳定的血流动力学是患者安全的保证和手术成功的基础。

来源：中国医药指南2014年11月第12卷第32期