甲状腺滤泡癌与滤泡性腺瘤的鉴别诊断

生**识

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导读

　　甲状腺结节细针穿刺细胞学检查(fine-needle aspiration， FNA)是术前评价甲状腺结节性质最准确及性价比最高的诊断方法，在国外医院指南中均列为常规，FNA能够更早期的诊断甲状腺恶性肿瘤，并使良性甲状腺疾病患者避免不必要的手术。而病理诊断甲状腺滤泡型癌时最大的困难是滤泡癌与滤泡性腺瘤的鉴别。

1、滤泡癌与滤泡性腺瘤的鉴别标准

　　滤泡性肿瘤缺乏**状癌的特征性结构，区分癌与腺瘤的唯一标准是滤泡癌具有血管和（或）包膜侵犯，这意味着可靠区分两者需要在肿瘤与甲状腺交界处仔细检查。尽管出现已下特征很可能是滤泡癌，如果经仔细的组织学取材未发现浸润证据，仍要将它们称为滤泡性腺瘤：

　　1.厚的纤维性包膜

　　2.细胞密集，具有实性、梁状或微滤泡生长方式

　　3.弥漫的核异型性

　　4.核分裂象易见

　　5.由于微小浸润性滤泡癌预后极好，浸润标准必须严格把握以避免过诊断

2、细针穿刺及涂片染色方法

　　采用10ml注射器，0.7×30针头穿取组织。保证标本新鲜，取材后尽快制片。厚薄适度。每位患者的标本至少涂两张玻片，避免漏诊。涂片采用推片法，取穿刺液适量滴在玻片偏右侧端，用推片以30度夹角将玻片上穿刺液轻轻向左推。带湿固定，HE染色。

3、穿刺结果判定

　　据巴氏细胞病理学学会关于甲状腺细针穿刺诊断策略，将细胞学结果分为六个等级，分别为：无法诊断、良性、不典型细胞、滤泡样肿瘤、可疑恶性及恶性。判定FNA结果的标准为术后常规组织病理学诊断结果，并将FNA结果与组织病理学结果进行比较。

　　大体上, 滤泡癌与滤泡型腺瘤相似： 有一完整的、有明显增厚的包膜。显微镜下, 肿瘤呈小滤泡型或小梁型等组织结构以及相同的细胞形态，两者均可见到出血、坏死、梗死、分裂像。鉴别两者的要点是：包膜侵犯和血管浸润，两者必具其一。

4、如何判断包膜浸润和血管浸润

　　在实际工作中，如何判断包膜浸润和血管浸润则常常成为难题，判断标准往往不统一，易引起诊断上的困难。

　　1．包膜浸润：必须完全穿透纤维包膜；即瘤巢必须超过包膜的外轮廓假想线。评估包膜浸润时遇到的问题由图来解释。经广泛取材仔细评估后，仍缺乏完全包膜侵犯的肿瘤不应诊断为癌，尽管一些人认为不完全包膜侵犯足以诊断滤泡癌。一个主要鉴别诊断是由细针穿刺引起的包膜破裂。

　　血管浸润和包膜浸润实际上密切相关。显示血管浸润的肿瘤常出现包膜浸润，瘤巢常侵入或穿透包膜并直接延伸进入血管。要看到肿瘤“切断”包膜的胶元纤维使之产生缺口。肿瘤包膜的胶元纤维不被“切断”的挤压、内陷、残留等，则不能作为包膜侵犯对待。

　　2．血管浸润：受累血管必须位于纤性包膜或包膜外，血管内肿瘤细胞团表面需被覆内皮细胞。只有当肿瘤细胞团粘附于血管壁伴血栓形成时，可以不要求肿瘤细胞岛被覆内皮细胞。对于轻微突向包膜薄壁血管内的滤泡团，如果深切和进一步取材都没有明确的血管浸润，可不予考虑。肿瘤岛周围的收缩假象也与血管浸润相似，但裂隙没有内皮细胞被覆。有时，在包膜血管内可见与血管轮廓不一致、边界凹凸不平且无内皮细胞被覆的不规则肿瘤细胞团，是由标本切割过程中的人工移位造成的，不应认为是血管浸润。

　　与血管浸润类似的罕见情况是包膜血管的内皮细胞增生。仔细观察会发现血管内息肉状病变由肥胖的梭形内皮细胞和周细胞组成，与肿瘤性滤泡上皮细胞截然不同。

　　血管浸润要具备两个条件：

　　（1）包膜中或包膜外的血管；

　　（2）血管中的肿瘤团块由血管内皮细胞包绕。血管浸润的标准之所以订在包膜中或包膜外血管是因为包膜内肿瘤中的血管内出现肿瘤团块是常见的现象，无预后意义。另外，真正的血管浸润，肿瘤团块的外围被血管内皮包绕，没有血管内皮包绕的血管中的肿瘤团块为人为假象所致。由于滤泡型癌有血管浸润的特点(**状癌则以淋巴管浸润为主)，因而，血管浸润比包膜侵犯更具有实际意义。

　　3.免疫组化在滤泡性肿瘤诊断中的作用

　　除非肿瘤具有特殊的形态特征，如明显的纤维血管间隔、印戒细胞、透明细胞或玻璃样变梁状结构，通常不需要做免疫组化。肿瘤的滤泡本质可通过甲状腺球蛋白或TTF-1阳性加以证实。Hurthle细胞肿瘤也通常着染S-1OO蛋白。已对多种抗体在鉴别滤泡癌和滤泡性腺瘤的潜在价值方面进行研究，但到目前为止仍没有可靠的指标。