伴完全性脊髓神经损伤胸腰椎骨折手术治疗的相关问题

昨**梦

作者：wu警浙江省总队医院骨二科  曾忠友


高能量损伤所致的胸腰椎骨折日益多见，而且多发于青壮年。。严重胸腰椎骨折往往伴有脊髓神经损伤，约占18％。在美国，脊髓损伤的发生率约40／100万，每年新增脊髓损伤患者约11000例，患者平均年龄为33岁，且有逐年增大的趋势；在损伤患者中以男性多见，约占81．1％。脊髓损伤中完全性损伤并不少见，约占34．1％。相对于腰椎，完全性脊髓神经损伤多见于胸椎。伴完全性脊髓神经损伤的胸腰椎骨折的治疗较为棘手，不仅因为胸腰椎形态方面的严重改变，而且完全性脊髓神经损伤一旦发生，其恢复非常困难，致残率高。目前，临床上对伴完全性脊髓神经损伤的胸腰椎骨折的认识仍不一致，对于其治疗更是争论不断。笔者就其中存在的问题进行探讨。

完全性脊髓神经损伤的概念

对于脊髓的功能状态与损伤程度的评估，目前应用较为广泛的主要有脊髓神经功能状态的Frankel分级与美国脊柱损伤协会(ASIA)制订的脊髓损伤分级。1967年Frankel等发表了脊髓功能状态分类标准，成为脊髓损伤后功能评价的一个较为简单通用的分类方法，在其分类中对于神经功能A级的定义为：损伤平面以下无感觉或运动功能。1992年ASIA公布了脊髓损伤程度的分类标准，并于1997年进行了修订，标准中对于完全性损伤的定义为：骶段无任何感觉运动功能保留。

完全性脊髓神经损伤还需与脊髓震荡和脊髓休克进行鉴别诊断。脊髓震荡指暂时性或可逆性脊髓或马尾神经生理功能丧失，可见于一些不甚严重的脊柱骨折，或无影像学异常的脊柱损伤。主要表现：(1)不全性瘫痪，损伤平面以下保留有感觉或运动或反射。(2)肛周反射可能存在，电生理检查常可诱发电位，亦可见反射亢进，但无肌肉痉挛。(3)既无机械性压迫，亦无解剖上的损害，病理改变是脊髓组织中央灰质中有少数小灶性出血，无片状出血，神经细胞与神经纤维绝大多数是正常的，少数神经细胞或轴索有退行性改变，数周后脊髓组织中出血吸收。

脊髓震荡是脊髓损伤中严重程度最轻的一种，伤后24h内出现恢复，6周内可完全恢复，易诊断为不完全性损伤。脊髓休克是指脊髓遭受严重损伤后，损伤平面以下脊髓功能包括感觉、运动和反射的暂时性丧失，即抑制状态。表现为横断面以下阶段脊髓支配的骨骼肌紧张性降低或消失，外周血管扩张，血压下降，发汗反射消失，膀胱充盈。脊髓休克期过后将残留程度不等的功能障碍，脊髓休克持续的时间不一，部位越高(如颈脊髓损伤)，程度越重(如横断伤)，则休克期越长，损伤平面以下出现肛周反射，或**海绵体反射或腱反射，是休克缓解后的最早反应。严格来讲，脊髓震荡是脊髓损伤的一种类型，而脊髓休克是脊髓损伤后病理生理的一个发展变化阶段。

手术干预与否及手术时机

一般认为不稳定的胸腰椎骨折无论伴或不伴神经损伤，均需考虑手术治疗，而一旦伴有脊髓神经损伤，更需积极治疗，特别是伴完全性脊髓神经损伤，由于脊柱往往损伤严重，局部稳定性较差，即使从生物力学角度考虑，亦需进行稳定性重建。当前，胸腰椎损伤分型及严重程度(TLICS)评分作为有效的和可重复的量化评估方法，成为胸腰椎骨折指导手术与否的较好依据。至于手术时机的把握，由于伴完全性脊髓神经损伤的胸腰椎骨折多合并其他脏器及部位的损伤，当合并致命性损伤时，根据损伤控制理论，早期应采取简单有效的方法控制损伤，以挽救生命，后期再进行确定性脊柱手术。

对于伴脊髓神经损伤的胸腰椎骨折，无论神经损伤是完全性或不完全性，就目前报道的文献来看，绝大多数主张早期进行手术治疗。早期减压、固定不仅可促进神经功能的恢复，还可减少并发症的发生、住院时间和治疗费用。当然，目前对于手术的最佳时机仍存在争议。Tator等通过大宗病例的回顾性分析认为：虽然很难确定脊髓神经损伤的最佳手术时机，但早期进行手术有助神经功能的恢复。

Chipman等通过对胸腰椎骨折72h内和72h后手术的比较，发现严重胸腰椎骨折患者早期手术可减少并发症、缩短ICU监护时间及住院时间，防止神经损伤加重。Shaffrey等认为，对有不完全性脊髓神经损伤者应尽早手术，一般在伤后3d内，对无神经损伤者或完全性神经损伤者，可择期手术。Furlan等通过系统的文献复习及分析发现，早期手术概念多指伤后24～72h，早期手术不仅安全可行，而且能明显改善临床结果，促进神经恢复，减少住院费用，而且建议手术干预最好在伤后8～24h内施行。

Gaebler等的研究表明，对于不完全性脊髓神经损伤伤后8h内手术者，神经功能恢复情况明显好于8h后手术者。受伤48h内手术者神经功能均有Frankel分级1级以上的恢复，而受伤48h后手术其神经功能的恢复与手术时间的早晚无明显关系。Mac—Thiong等通过对477例伴脊髓神经损伤的脊柱骨折的前瞻性研究，发现早期手术可降低住院时间和住院费用，特别是在伤后24h内的手术不仅可明显降低患者的经济费用，而且可更好地促进神经恢复。

Launay等认为，对于伴完全性脊髓神经损伤的胸腰椎骨折，应当积极进行手术治疗，建议在伤后6h内，且部分患者神经功能有一定的恢复。虽然到目前为止，尚没有I级证据表明早期减压有利于神经功能的恢复，但就上述来自Ⅱ、Ⅲ级证据的文献表明，早期手术是可行而且安全的。当然，对于伴完全性脊髓神经损伤的胸腰椎骨折手术干预的时间选择，还要综合考虑损伤严重程度、患者的全身状况和术者的手术经验，建议只要条件允许，应尽早手术。

手术方法的选择

对于胸腰椎骨折手术方式的选择，Vaccaro等认为，决定胸腰椎骨折手术入路选择的最重要的两个因素是椎体后方韧带复合结构的完整性及神经系统的功能状态。基本原则是：对伴有不完全性脊髓神经损伤且影像学检查提示压迫来自椎管前方者，通常需要前路减压；对伴有椎体后方复合结构破坏者，通常需要后路手术；对两种损伤同时存在者通常需要前后路联合手术。

Parker等旧叫通过载荷分享评分(LSC)在临床的应用，认为LSC评分可较好地判断椎体的负荷能力，从而选择相应的手术方法，如LSC46分，单纯后路椎弓根螺钉系统固定可达到较好的稳定性，而LSC>7分，则说明椎体负荷能力不足，单纯后路椎弓根螺钉系统固定易出现内固定失效，需要联合前路手术。另有报道认为，对于较严重的骨折，如爆裂性骨折后突>500或有明显三柱损伤时，应考虑前后路联合手术，或骨质疏松引起的骨折需前路减压时亦可前后路联合手术。前后路联合手术具有减压充分、支撑有效、固定可靠及早期下床活动等优点，但也存在创伤大、手术时间长、费用高、并发症多等不足。

近年来，出现了较多I期后路椎弓根螺钉固定、椎管减压并椎体前中柱重建治疗方法的报道。其具有切口小、创伤小、手术时间短、失血量少及术后疼痛轻等优点。特别在下腰椎前方及侧方血管、神经丛集，其前路或侧前路减压，以及放置内固定有一定的困难。因此，I期后入路方式更适合下腰椎骨折。当然，在选择胸腰椎骨折手术方式时既要考虑到损伤严重程度，还要结合损伤部位和损伤时间。Shaffrey等建议，对L2-3骨折常规行前路手术，而对L4-5骨折如在48h内行后路手术，48h后行前后路联合手术。

对于伴完全性脊髓神经损伤的胸腰椎骨折，在选择手术入路时，既要考虑到此类损伤其脊柱形态改变的严重性和神经恢复的困难性，也要考虑患者后期活动量必将减少，脊柱功能可能减退等因素。还要结合患者的全身状况、手术施行的早晚、技术条件，在降低手术风险和兼顾手术效果之间取得平衡。因而其治疗的重点应着眼于稳定性的重建，同时进行适当的椎管减压。因此，手术方式上建议以后路椎弓根螺钉复位固定为首选。Vital认为，后路手术方式相对简单，适合伴脊髓神经损伤的胸腰椎骨折的急诊手术采用。Heary等建议，对于伴完全性脊髓神经损伤的腰椎骨折采用后路手术方式。手术入路的选择对于脊髓神经功能的恢复无差异且相对联合前后路手术方式，采用后路手术方法的患者其损伤部位的功能恢复更好，具有更好的主观满意度。

手术治疗的临床意义

伴完全性脊髓神经损伤的胸腰椎骨折不仅并发症发生率高，而且并发症发生的类别多，如肺部损伤、肺部和尿路感染、电解质紊乱、心血管紊乱、应激性溃疡、深静脉栓塞、褥疮等。Chiu等指出，合并脊髓损伤的胸腰椎骨折具有较高的死亡率。郝定均等认为，完全性脊髓神经损伤患者并发症发生率高于不完全性损伤者。从临床实践来看，伴完全性脊髓神经损伤的胸腰椎骨折的手术治疗虽然无法逆转脊髓神经功能，但是能较好地恢复脊柱序列，重建脊柱稳定，使患者较快地进行康复训练。因此，手术治疗，特别是早期手术，不仅可促进神经功能的康复，减少治疗周期及住院时间，降低治疗费用，还可明显减少并发症的发生。

来源：中华创伤杂志2015年第31卷第7期