下颈椎关节脱位治疗进展

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作者：西安市红会医院脊柱外科  余成诚


下颈椎是指C3-C7。下颈椎关节脱位一般由屈曲牵张性损伤引起，常伴有脊髓压迫，可造成截瘫、死亡等严重后果。下颈椎关节脱位可以分为双侧关节突脱位和单侧关节突脱位，其中双侧关节突脱位的发生率高于单侧。按照下颈椎关节脱位的发生部位来看，C4-C7的发生率较高，其中又以C5-C6最常发，这与其解剖学结构密切相关。目前，临床上对下颈椎关节脱位的治疗方案尚存争论，应根据患者的具体病情来制定治疗方案，方案趋向于多样化和个体化。因此，选择恰当的治疗方案相当重要，本文对此作一综述如下。

下颈椎骨折脱位的治疗原则是公认的，即尽早复位、神经减压和坚强内固定，但仍未确定最佳的治疗方案，治疗方法分为非手术治疗和手术治疗。现已被医师广泛接受的方案是先闭合复位，再根据闭合复位的成功与否及患者具体情况确定下一步诊疗计划。

非手术治疗

非手术治疗最常用的方法是颅骨牵引，渐进式轴向颅骨牵引是治疗颈椎关节脱位简便而安全的复位方法。大部分学者认为，应该在发生下颈椎关节脱位后尽早牵引，这样能恢复颈椎形态，减少对脊髓的压迫，起到明显减压的作用，为神经功能恢复提供条件。但也有学者认为，在牵引进行前应该先完善CT或MRI等影像学检查，否则易引起牵引过程中的脊髓损伤。Hart等认为患者下颈椎脱位超过6h就已经错过通过闭合快速复位而恢复神经功能的最佳时机，应先行CT或MRI等影像学检查，然后再行牵引复位。颅骨牵引的初始重量推荐为5kg，然后逐渐加量，一般在头颈轻度屈曲位下进行牵引，这个姿势可以让脱位的关节面缓缓松开。

闭合复位失败者应进行手术治疗，对于闭合复位成功、影像学提示无明显脊髓压迫损伤的患者是否应该手术治疗目前尚无定论，Lambiris等认为下颈椎关节脱位的患者肯定会有颈椎关节之间的软组织损伤，所以颈椎不稳定肯定存在，通过手术治疗可以稳定颈椎，避免过长时间的外固定，让患者早期进行功能锻炼，有利于患者颈椎功能恢复，因此主张所有患者都在颅骨牵引后行手术治疗。Dvorak等通过随访研究认为接受手术治疗患者的预后明显好于只接受非手术治疗的患者。

手术治疗

手术治疗被认为是治疗颈椎小关节脱位的一种优良方法。手术入路包括前路、后路及前后联合入路，而手术目的都是解除脊髓压迫，彻底减压，重建脊柱稳定性。术前必须有CT或MRI等影像学检查资料，因为影像学检查可以帮助医师选择手术方式及进行椎弓根螺钉植入。赵宏等总结认为，没有脊髓压迫或仅有前方脊髓压迫的下颈椎关节脱位应该选择前路手术治疗；仅有后方脊髓压迫的下颈椎关节脱位应先行后路减压融合固定，于术中评判颈椎稳定性，若认为后路手术后颈椎较稳定则不必再行前路融合术，若认为单纯后路手术后稳定性欠佳，则应再行前路手术融合固定；若前后方均有脊髓压迫，则需行前后路联合手术。

前路手术

前路手术可以清除突入椎管的椎间盘、韧带等组织，起到直接减压的作用，如患者术前影像学检查有椎间盘突出，适合采用前路手术。郝定均等认为前路手术使用范围较广，可以用于无骨质疏松及后方脊髓压迫的各种骨折脱位，无论患者牵引复位成功与否。Ordonez等认为颈椎关节脱位可能会形成局部后凸而难以手术，这种情况可以选择将脱位椎体的下方进行部分切除，这样就可以显露椎间隙并进行椎间摘除。若患者有椎体爆裂骨折，严重椎管狭窄及陈旧性颈椎骨折，也可选择前路椎体次全切除术，有利于患者神经功能的恢复。

前路手术复位后行椎间隙植骨融合，可以增强颈椎稳定性，Razack等报道使用前路接骨板内固定可以防止植骨块脱出并增强椎间稳定性，使用单皮质螺钉接骨板是内固定的良好方法。对于无脊髓损伤或仅有轻微脊髓损伤的下颈椎脱位，脊髓诱发电位监测下行前路手术是一种安全有效的方法。前路手术有许多优势：①可对位于脊髓前方的压迫进行直接减压，效果良好；②手术时**改变少，避免了由于手术时**变动造成的脊髓损伤；③能相对简便地纠正脊柱序列，达到椎间融合、恢复生理曲度的效果；④前路手术相对术式简单，出血少，术后恢复快，术后发生颈痛的概率低，相对而言对颈椎活动度影响小。

但Oberkircher等通过生物力学研究认为，下颈椎关节脱位前路接骨板固定的稳定性取决于关节突关节是否完整，如果有一个或两个关节突关节受损，单纯前路接骨板固定可能无法提供足够的稳定性，需再行后路手术融合固定。如果存在较严重的椎体后柱损伤，前路手术后椎体稳定性欠佳，只行前路手术治疗的脊柱稳定性常会丢失，术后需要辅以外固定，导致患者不能进行早期康复锻炼。因此，若后柱损伤严重，行前路减压固定后可以再行后路固定，以增强手术疗效。大部分患者在牵引复位后行前路手术治疗均有很好的疗效。

后路手术

后路手术适用于术前检查发现仅有后方脊髓压迫或患有骨质疏松症而无椎间盘突出及小关节或侧块骨折的患者。当合并有单、双关节突交锁或医师认为前路手术治疗相对困难时，也可采取后路手术。后路手术中Roy-Camille接骨板曾被广泛运用，该技术具有良好的短期及长期随访结果，生物力学及临床运用上都有良好的表现。相对前路手术来说，后路手术在下颈椎关节脱位的患者中应用少，但也能取得良好的手术效果。

对比于前路手术，后路手术时医师可以比较方便地直接解除关节突交锁；可清楚看到侵入椎管内的骨块、组织，以进行彻底减压；给予更好的植骨融合内固定。但后路手术也有致命的缺点：①不能清除压迫脊髓前方的椎间盘及韧带等组织；②不能重建颈椎前柱的稳定性；③后路手术复位时随着原来脱位椎体的复位，可能会使椎体下方已经失稳的椎间盘等组织进入椎管造成脊髓压迫，造成严重的手术并发症，尤其当患者是严重粉碎性骨折伴脱位时，由于存在较多的骨质及软组织碎片，直接行后路手术复位很可能导致这些碎片压迫脊髓而加重脊髓损伤，该类患者可以先行前路手术减压，然后再行后路手术。
前、后路手术有着各自的优缺点，DelCurto等研究认为长期随访中前路手术与后路手术在神经功能、疼痛、生活质量上无显著性差异。

前后路联合手术

颈椎前后路联合手术结合了前路手术与后路手术的优点，可以灵活变换手术方式，主要包括前-后路、后-前路、后-前-后路和前-后-前路。前后路联合手术的选择要根据患者关节脱位的具体情况灵活选择。根据实际需要从前路或者后路进行减压、复位、固定和融合，手术相对单纯前、后路手术复杂，但疗效较好。前后路联合手术主要用于脊髓前后均有致压物、颈椎生理曲度明显异常、复杂严重的骨折脱位以及医师认为单纯行前路或后路手术难以达到治疗效果的患者。但前后路联合手术的手术顺序以及何时进行手术尚存争议。

郝定均等认为下述三种情况应该行前后路联合手术：①当下颈椎关节脱位合并有交锁的小关节突骨折，不能进行闭合复位时；②颈椎三柱都有损伤，严重失稳时；③脊髓前后方均有压迫以及单纯前、后路手术复位失败时。如果前路手术（或后路手术）复位失败，可以暂时关闭切口，换**改为后路手术（或前路手术）复位，然后再行前路手术（或后路手术）内固定。如前路手术时认为后柱破坏严重，会影响到颈椎稳定性，可以在前路复位后再行后路同定（前-后路）。

当患者合并有椎间小关节交锁及椎间盘损伤（无椎间盘脱出压迫脊髓）时，行前路复位困难，但患者需要前路手术切除椎间盘时，可以先行后路切开复位或复位固定，再行前路手术减压固定（后-前路）。当患者既有小关节交锁，又有椎间盘脱出压迫脊髓，或者患者椎体严重骨折，大量骨块及软组织自前方压迫脊髓，也要行前后路联合手术。如果评估患者可以一期手术，则先行前路减压，去除侵入椎管的骨块、椎间盘组织及血肿等，然后变换**行后路复位固定融合，最后再行前路固定（前-后-前路），若评估患者不能耐受手术整个手术，可以进行分期手术。陈旧性下颈椎关节脱位有可能会导致迟发的颈部疼痛、脊髓损伤等症状，严重时也应该行手术治疗。

Goni等在下颈椎关节脱位发生3周以后，颅骨牵引对治疗无效。陈旧性下颈椎关节脱位由于治疗不及时必然会发生损伤组织间的黏连、增生及骨化，手术复位相对困难，一般需要采用前后联合入路，以达到手术复位和内固定的效果。Bunmaprasert和Tirangkura认为大多数陈旧性下颈椎关节脱位的患者并没有颈椎间盘突出，引起疼痛及神经损伤的主要原因是颈椎畸形，认为后-前路手术是治疗陈旧性脱位的有效方法。Bartels和Donk认为陈旧性骨折脱位以及二次手术的患者可以采用后-前-后路联合手术，即先行后路手术进行松解，然后行前路手术复位及内固定或者将原内固定物取出再进行复位及新的固定融合，最后再行后路手术固定融合。但是Payer等认为采用前-后-前路联合手术可以达到良好的治疗效果。Jiang等认为椎管和椎体的矢状径比值（C/V）对陈旧性下颈椎小关节脱位的治疗有指导意义，若C/V＞0.5应选择闭合复位，若C/V≤0.5则应行前后路联合手术。Shen等经过随访分析认为，前后路联合手术治疗下颈椎关节脱位是安全有效的。

总结

下颈椎关节脱位的治疗原则是尽早复位、神经减压和坚强内固定。临床上对下颈椎关节脱位的治疗方案尚存争论，已被医师广泛接受的方案是先闭合复位，再根据闭合复位的成功与否及患者具体情况确定下一步诊疗计划。手术治疗被认为是治疗颈椎小关节脱位的一种优良方法，手术入路包括前路、后路及前后联合入路。各种手术方式各有优缺点，需要根据关节脱位的特点、有无椎间盘突出及脊髓压迫、是否有骨质疏松、小关节交锁情况、颈椎三柱损伤情况、骨折程度、是否为陈旧性骨折等综合因素选择手术方案，以获得较为满意的临床效果。

来源：中华骨与关节外科杂志2015年6月第8卷第3