双膝关节同期置换术的利弊分析

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作者：山西医科大学第二临床医院骨关节科  芦浩

双侧全膝关节同期置换（SBTKR）较单侧全膝关节置换（UTKR）的比例在逐年增加。行初次UTKR的患者中约30%同时合并对侧膝关节的剧烈疼痛，而且初次UTKR患者中有10%会在1年内行对侧全膝关节置换。双膝关节置换可以分为同期或分期手术进行，所谓同期是指在一次麻醉下行双膝关节置换术。双关节同期置换的主要标准取决于双侧关节症状的严重程度及患者的意愿。

在美国，SBTKR较UTKR所占的比例越来越高，1990年到2004年的15年之间，1990年到1994年期间行SBTKR者占20.2%，1995年到1999年占28.7%，而2000年至2004年占51.1%。从1990年到2004年，双膝关节同期置换的人数增加了一倍，而在女性人群中几乎增加了两倍。随着骨关节炎的发展，TKR的适应证趋向为年龄更小、活动量及体重更大的患者。双关节是否同期置换很大程度上取决于外科医生，若其所在医院每年关节置换量极大，选择行SBTKR的可能性就大。世界上就如何选择双膝同期置换并无统一意见，存在地区差异。在北美和亚洲，选择SBTKR的患者人数最多。而在南美洲，同期双侧关节置换是罕见的。目前伴随着手术技术的提高、假体设计及材料的改善和围手术期管理的提高，决定SBTKR手术将显著增加。本文综述的目的是对双侧关节同期置换的利弊进行分析。

SBTKR的优点

单次麻醉更安全

麻醉严重并发症的发生率极低，但麻醉操作并发症（包括全身麻醉中气管插管、神经区域阻滞和麻醉浸润操作的并发症）和**物相关的潜在风险并不能完全避免。因此，从麻醉程序方面来说，避免二次麻醉，减少麻醉次数是有益的。在实施SBTKR时，无论是选择全身麻醉、椎管内麻醉还是腰硬联合麻醉，其并发症和死亡率组间无明显差异性，但椎管内麻醉可以显著降低输血率。

手术时间缩短

手术时间取决于医生的手术技术及SBTKR实施的类型。Liu等报道，SBTKR较分期双侧全膝关节置换（BTKR）手术和止血带时间平均缩短19min和26min。这意味着SBTKR降低了止血带的相关潜在风险，诸如神经麻痹、血管损伤、肌肉损伤、术后肿胀和僵硬等。因止血带时间降低，术中放气时引起的心脏骤停、反应性充血的发生率将显著降低，降低了由于患肢缺氧所导致的早期感染和伤口延迟愈合以及减少术后的组织灌注等并发症。

镇痛药使用减少

有些学者认为患者接受SBTKR较UTKR痛苦更大和对**物的要求更高。Powell等观察到在术后72hSBTKR和UTKR组**物的需求没有多少差异。Shetty等对50例SBTKR和50例UTKR的前瞻性研究发现，术后第1天VAS评分统计学具有差异，而2d之后无明显不同。

经济成本降低

研究证明，SBTKR具有明显的经济成本优势。研究认为SBTKR患者住院时间平均为15d，而UTKR平均为12d，意味着双膝分期手术住院时间为24d，双膝关节同期置换总费用高于单膝关节置换，但是低于分期手术的总和。考虑到重复进行实验室检查及支付诊疗的费用，以及需要支付二次手术、麻醉、麻醉后恢复、抗生素以及物理治疗的费用，SBTKR手术的经济效益成本更低。一些学者表明，SBTKR较分期BTKR整体手术的费用节省18%~58%。

临床疗效和患者满意度

多项关于BTKR患者的临床疗效研究报告认为，SBTKR是非常成功的。关于术后活动范围、KSS评分、7年生存率、10年生存率、SF-36和SF-12上，SBTKR患者较UTKR表现出相近或更好的效果。研究指出，SBTKR患者明显改善了身体和社会功能，比接受UTKR的患者痛苦少，而躯体和心理上更健康。对2050例分期BTKR患者进行生存分析，152例间隔1年内完成对侧TKR，1796例患者在5年以上完成对侧TKR，结果显示分期UTKR患者较SBTKR患者KSS评分明显降低。研究显示SBTKR的患者95%表示若再次选择，他们仍会坚持双膝关节同期置换，他们对临床疗效相当满意。

SBTKR的缺点

术后并发症的风险增加

TKR可能发生各种各样的并发症，但发生率总比率并不高。并发症可以分为全身并发症（如下肢深静脉血栓形成）和手术操作局部并发症。SBTKR与UTKR相比，术后并发症发生率较高。这种SBTKR并发症高的原因可能与全身性炎症和脂肪碎屑栓塞率高密切相关。一项关于BTKR手术的33篇meta分析中，其中2项研究中观察到的UTKR组相对于无论是同期或分期BTKR组并发症发生率高，4项研究发现SBTKR组比UTKR组局部并发症发生率较高，并且2个研究认为分期BTKR组较UTKR组中局部并发症发生率较高，1个研究观察到分期BTKR组与SBTKR组相比，局部并发症的发生率较高。在全身并发症方面，研究显示SBTKR组较UTKR组全身并发症的发生率更高，而1项研究报告UTKR患者比分期BTKR患者全身并发症发生率更高，2个研究报道分期较SBTKR组全身性并发症发生率高，1项研究认为SBTKR组比分期BTKR患者全身并发症的发生率更高，1项研究中观察到同期或分期BTKR例均较UTKR患者全身并发症发生率增加。1项关于手术并发症发生率的研究显示，BTKR（12.2%）较UTKR（8.2%）和rT-KR（8.7％）相比均较高。

心脏并发症的风险增加

几项报道显示SBTKR患者发生心脏并发症的危险性显著增加，SBTKR患者的心肌缺血被认为是UTKR患者的4~6倍。SBTKR心血管并发症的风险显著增高，尤其是存在合并症，如肺动脉高压、充血性心力衰竭、慢性肺疾病和肾病。所谓高风险可能是因为患者终末期器官储备减少，从而代偿能力降低。

包括血栓栓塞症的肺部并发症的风险增加

脂肪栓塞和肺栓塞在SBTKR比UTKR患者的发生率更高。一些术者使用槽纹髓内杆，缓慢插入技术，并钻开股骨髓内定位导杆的入口点，以减少脂肪栓塞和肺栓塞发生率。然而，一些学者否认这一理论，他们认为血栓栓塞的风险与SBTKR手术操作时间、各组件的骨水泥硬化时间、双下肢手术创伤及卧床时间延长等有关系，所有这些都有助于Virchow三角关系的发生。有学者提出了SBTKR肺栓塞（PE）的发生率较UTKR患者增加了50%。同样，其他作者报道的SBTKR组PE风险增高80％。一些研究人员对SBTKR患者术中应用血流动力学监测、脑电图监测、颈动脉超声成像显示止血带放气时脂肪碎屑进入动脉循环引起栓塞，观察显示脂肪栓塞患者术后第一天血氧饱和度值显著降低，远大于无脂肪栓塞的患者（P=0.017），然而其显示SBTKR与UTKR发生率一致。尽管多数研究中警告SBTKR患者PE风险明显增高，但有报道认为SBTKR与UTKR患者无症状深静脉血栓形成发生率类似，均约为41%。

鉴于大部分研究都发现包括血栓栓塞肺部并发症的风险较高，尤其对于那些怀疑肺动脉高压较重或右心功能不全，包括睡眠呼吸暂停和那些既往PE病史的，要考虑这些患者的风险较高。这可能因为右心的压力增加，尤其是SBTKR术后栓塞碎片致肺血管阻力额外增加引起静脉回流阻力更高。肺血管阻力（PVR）与全身血管阻力（SVR）之比在手术开始时及术后1天测量显示增长了30%和20%。

切口潜在感染率增高

文献观察SBTKR较UTKR手术感染率较高，可能因为手术操作时间变长或手术室医护人员数量增加或者双膝操作中没有更换手套和器械。关于SBTKR中双膝一组和两组无菌器械的研究显示，术后1年深、浅伤口感染发生率相似。然而一些学者认为，SBTKR手术与UTKR比较术中感染的风险较低。回顾性队列研究观察到的SBTKR（0.3%）与UT-KR（0.8%）相比，浅表感染风险显著降低。同样，关于院内并发症的研究表明，UTKR院内感染率为0.2%，较SBTKR的0.1%高。原因可能在于方法选择学上UTKR组合并症较多，如糖尿病，其感染的危险性增加。此外研究发现，在术后6周、3个月、6个月、12个月同期较分期BTKR组院内感染显著减低。

围手术期死亡率增高

文献回顾62730例BTKR，术后30d分期BTKR死亡率为0.33%，相对于SBTKR死亡率0.99%，P＜0.05有统计学意义。Parvizi等回顾比较19861例UTKR和2679例SBTKR，30d的死亡率分别为0.17%和0.49，P＜0.05有统计学意义。有作者报道，分期BTKR2385例90d死亡率为0.3%，719例UTKR死亡率为0.7％。关于死亡率，上述3项研究显示各组间均存在显著差异，因此认为SBTKR围手术期死亡率较高。有2项研究显示与UTKR组相比，无论是分期还是同期BTKR死亡率均明显增加。而1项研究发现SBTKR组与UTKR和分期BTKR组相比，只有在年龄超过75岁时死亡率才升高。美国国家医院分析显示，BTKR的院内死亡率（0.5%）较UTKR的患者死亡率（0.3%）明显增高。在美国1998年至2006年的所有TKR分析，其中UTKR死亡率为0.14%，而BTKR为0.30%（P＜0.0001）。同一次住院分期BTKR发病率和死亡率均明显上升。在一项前瞻性研究中，70例超过70岁的SBTKR患者与312例年轻的UTKR对比显示，围手术期均无死亡病例，其并不认为年事已高是SBTKR的禁忌。

输血率增加

显然，SBTKR较UTKR失血量大。研究显示，两组术前血红蛋白浓度相近（14.1mg/dl），术后第1天SBTKR的血红蛋白浓度为10.2mg/dl，UTKR的为11.0mg/dl。在住院期间SBTKR输血4单位，而UTKR为2单位。其他的前瞻性研究也显示SBTKR具有较高的输血率。Peak等报告TKR输血率为34%，一次住院分期BTKR，其输血率显著增加，BTKR术后贫血的发生率约为28.6%，而UTKR患者为15.3%。据报道SBTKR术后异体输血的风险增加约高达17倍。

康复治疗率增加

双侧膝关节病变的患者在首次单侧关节置换之后，往往存在对侧关节的疼痛，若对侧关节已挛缩也影响其康复锻炼。研究报道SBTKR组术后需要专项康复治疗的患者为55%，较UTKR组33%比例更高。Wykman和Olsson步态研究显示，患者双侧关节炎病变在第二关节置换之前无法获得最佳的功能性结果。Berend等指出SBTKR可为临床康复创造更好的条件，因为双膝关节同期置换后双侧疼痛逐渐减轻，因此康复锻炼也就同步及更省时。因此，在最佳康复和患者满意度方面，双膝关节同期置换是可取的。为满足生理和心理需求，分期UTKR需要占用更多的时间。

综上，关于SBTKR的优缺点分析，对于双膝严重病变的患者，毫无疑问SBTKR是有利的，意味着在一个住院和康复周期内经济费用更低，误工时间更短，同时术后康复锻炼更有利。至于担心SBTKR围手术期的并发症及死亡率，术前严格筛选SBTKR手术的患者是极其重要的。高龄被认为是危险因素，但最重要的是美国麻醉师协会（ASA）评分。我们建议ASA评分为Ⅰ至Ⅱ级的患者可行SBTKR，ASA评分为Ⅲ级以上的患者是否双膝同时置换应谨慎。

来源：中华骨与关节外科杂志2015年4月第8卷第2期