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基础起搏心电图系列讲座（17）:
解读广义的起搏器介导性心动过速
浙江大学医学院附属邵逸夫医院心电图室 何方田
一、基本概念
广义的起搏器介导性心动过速是指由心房电极感知过快的房性异位心律并触发心室起搏、其他干扰信号触发心室起搏或起搏器自身引发的起搏频率异常增快的一种心电现象。
二、常见的诱因
（1）心房电极感知快速的室上性心律失常并触发心室起搏。
（2）感知驱动器引起的起搏频率加快。
（3）感知功能不足引发的竞争性起搏。
（4）起搏器电能耗竭或元器件失灵引起的频率奔放现象。
（5）双腔起搏器心房感知功能过度引发的起搏器介导性心动过速。
（6）双腔起搏器交叉感知引发的起搏器介导性心动过速。
三、广义的起搏器介导性心动过速的类型及其心电图特征
（一）室上性心律失常引发的起搏器介导性心动过速
1. 概述
窦性心动过速、房性心动过速、心房扑动及心房颤动等快速性室上性心律失常发作时，若患者原本存在三度房室传导阻滞，则这些快速性室上性心律失常均不能下传心室，却因安装双腔起搏器后，P波、P′波、F波及粗大的f波被心房电极感知后以1:1～2:1传导或呈文氏现象方式触发心室起搏，起搏器A-V通道起到了人工“房室旁道”的作用。
2. 心电图特征
（1）心动过速的频率≤程控的上限频率，常在90～130次/min，若心房频率大于程控的上限频率，则以2:1～3:1传导或呈文氏现象（图1）。
（2）每个QRS波群前均有心室起搏脉冲。
（3）在Ⅱ导联或V1导联上可见相应的心房波且均位于心室起搏脉冲之前（图2）。
（4）心房颤动引起的起搏器介导性心动过速，其心室起搏频率快、慢不一（图3）；
（5）P-V、P′-V、F-V间期等于程控的A-V间期或逐渐延长（呈文氏现象时）。
图1 心房扑动时，F波呈2∶1触发心室起搏而引发广义的起搏器介导性心动过速
例1：患者男性，70岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器2年。起搏器设置的参数：基本起搏周期1000ms，频率60～125次/min，A-V间期240ms。V1导联（图1）显示窦性P波消失，代之以F波，F-F间期0.25s，频率240次/min；QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，F-V间期0.24s，房室呈2∶1传导，心室频率120次/min。心电图诊断：①阵发性心房扑动伴快速的心室率；②双腔起搏器，呈VAT工作模式、房室呈2∶1传导进行频率回退、起搏器功能未见异常。
图2 自律性增高型房性心动过速触发心室起搏而引发广义的起搏器介导性心动过速
例2：患者男性，77岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器4年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～150次/min，A-V间期240ms，心室后心房不应期300ms。V1导联（图2）显示P′波重叠在T波顶峰或下降肢上，并触发心室起搏，P′-P′间期0.50～0.58s，频率108～120次/min，为自律性增高型房性心动过速，当其终止后出现DDD起搏，如R9搏动，其A-V间期0.22s，起搏室性逸搏周期0.96s，频率62次/min。心电图诊断：①自律性增高型房性心动过速引发起搏器介导性心动过速；②双腔起搏器，呈VAT和DDD工作模式、起搏器功能未见异常。
图3 不纯性心房颤动时引发广义的起搏器介导性心动过速
例3：患者男性，38岁，临床诊断：扩张型心肌病、植入双腔起搏器8个月。设置的起搏器参数：起搏基本周期1000ms，频率60～125次/min，A-V间期240ms。V5导联（图3）显示窦性P波消失，大部分代之以f波，少部分代之以F波，R1搏动QRS波群呈RS型，时间0.10s，T波倒置，为f波下传心室；其余搏动的QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，但其起搏周期长短不一，其中R2搏动的起搏逸搏周期为1.10s，频率54次/min；R5搏动的起搏周期为1.0s，频率60次/min；其余搏动的起搏周期0.50～0.84s，频率71～120次/min。心电图诊断：①不纯性心房颤动伴正常心室率；②双腔起搏器，呈VVI、VAT工作模式，起搏器功能未见异常；③顺钟向转位；④T波改变，心室电张调整性改变所致？
（二）感知驱动器引发的起搏性心动过速
频率应答性起搏器，若活动量过大、频率应答参数设置不当（如感知阈值设置太低，反应速度过快）、感知器不适当地感知体内某些信号或外界干扰等，均可出现由感知驱动器引发的起搏性心动过速。如体动式频率应答性起搏器在患者乘车时颠簸、呼吸式频率应答性起搏器在患者哮喘发作时、Q-T间期式频率应答性起搏器在Q-T间期缩短时均可引起心室起搏频率加快（图4）。
图4 感知驱动器引发的起搏器介导性心动过速
例4：患者女性，70岁，临床诊断：心房颤动、三度房室传导阻滞、植入VVIR起搏器3年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1200ms，频率50～120次/min。上、下两行系MV1导联不同时间记录（图4），上行显示窦性P波消失，代之以f波，QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，起搏周期1.20s，频率50次/min；下行系患者乘车时因车辆颠簸，被体动式频率应答起搏器所感知，引发起搏器在数分钟内起搏频率上升到115次/min。心电图诊断：①心房颤动伴缓慢的心室率；②三度房室传导阻滞；③VVIR起搏器、感知驱动器引发的起搏器介导性心动过速。
（三）感知功能不足引发的竞争性起搏
当起搏器感知功能不足而出现固定性起搏形成人工性“室性早搏”二联律时，一方面会增加近一倍的心室频率（图5）；另一方面，若心室起搏脉冲落在心室易颤期，则有可能诱发快速性室性心律失常，此时心动过速的QRS波群前无心室起搏脉冲，且不受起搏器上限频率限制。
图5 心室起搏器感知功能不足引起人工性“室性早搏”二联律
例5：患者男性，82岁，临床诊断：病窦综合征、植入心室起搏器9年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60次/min。Ⅰ、Ⅱ导联同步记录（图5），定准电压均为5mm/1mV。显示窦性P-P间期1.12～1.79s，频率34～54次/min，P-R间期0.20～0.30s，后者与P波落在前一搏动T波顶峰或后肢有关（如P2、P3），T波浅倒；可见心室起搏脉冲呈固定性发放并夺获心室，与窦性激动竞争性控制心室形成人工性“室性早搏”二联律，其起搏周期1.33～1.42s，频率42～45次/min。心电图诊断：①窦性心动过缓伴显著不齐，提示存在窦性停搏；②干扰性P-R间期延长；③心室起搏、起搏器感知功能不足引发人工性“室性早搏”二联律、起搏频率减慢、提示电能耗竭所致；④轻度T波改变。
（四）起搏器频率奔放现象
若起搏频率较原设置频率增快（＞15次/min），则应考虑频率奔放现象。若因起搏器电子元器件失灵或电能耗竭而引发的起搏频率失控，则脉冲频率多在120～800次/min，其频率增快的形式可为渐增性或突增性。当频率很快时，心电图可见连续出现快速而无效脉冲，并出现自身心律；当频率较快时，脉冲均能夺获心室，出现类似室性心动过速的心电图特征（图6），可引起心力衰竭、心源性休克甚至猝死。现代起搏器设置了起搏器频率奔放现象保护电路，很少再发生起搏器频率奔放现象，即便发生，其最高起搏频率限制在130～150次/min，防止快速的心室起搏。
图6 VVI起搏器频率奔放现象
例6：患者女性，60岁，临床诊断：病态窦房结综合征、植入心室起搏器8年余。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，起搏频率60次/min。Ⅱ导联（图6）显示QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，起搏周期0.30s，频率200次/min，类似室性心动过速的图形。心电图诊断：①心室起搏器，呈VVI起搏心律；②起搏器出现频率奔放现象，提示电能耗竭所致。
（五）双腔起搏器心房感知功能过度引起的起搏器介导性心动过速
当双腔起搏器心房感知功能过度时，心房电极感知肌电波或感知T波后触发心室起搏使心室起搏频率加快（图7）。
图7 心房电极感知肌电波引发起搏器介导性心动过速
例7：患者男性，87岁，临床诊断：病窦综合征、植入双腔起搏器5年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1000ms，频率60～100次/min，A-V间期140～200ms，PVARP（心室后心房不应期）350ms，心室不应期300ms。上、下两行Ⅱ导联系连续记录（图7），显示患者活动肢体时出现肌电干扰波并被心房电极所感知而触发心室起搏，频率94～105次/min，如R2～R4搏动；肢体停止活动后出现DDD起搏（箭头所指），其起搏周期由0.59s→0.75s→0.83s→0.98s逐渐延长，频率由102→80→72→61次/min逐渐减慢，出现频率平滑现象，相应的A-V间期由0.14s逐渐延长到0.20s，表明起搏器具有A-V间期动态改变功能。心电图诊断：①DDD起搏心律；②心房电极感知肌电波引发起搏器介导性心动过速；③起搏器具有频率平滑功能及A-V间期动态改变功能；④提示心房感知功能过度。
（六）双腔起搏器交叉感知引发的起搏器介导性心动过速
交叉感知易出现在心房起搏电压过高、心室感知灵敏度较高及心室空白期设置过短的双腔起搏器中。如心房电极感知到QRS波群或T波后，又触发心室起搏，出现过早下传的QRS波群，如此周而复始，便形成特殊的起搏器介导性心动过速。其心电图特征为：无逆行P—波，无房性P′波，心室起搏频率≤程控的上限频率，心动过速的周期等于心室脉冲被心房电极感知所需的时间加上A-V间期（图8）。
图8 双腔起搏器心房电极交叉感知QRS波群引发起搏器介导性心动过速
例8：V1导联显示R2搏动之前的窦性P波被心房电极感知后触发心室起搏，R3～R9搏动均为心室起搏脉冲所引发，其起搏周期0.38s，频率156次/min，其前无相应的P′和P—波，但起搏QRS波群的终末部或J点与心室起搏脉冲的间距刚好为0.22s，与设置的A-V间期一致，提示心房电极感知起搏QRS波群后再触发心室起搏（箭头所示）。心电图诊断：①窦性搏动；②双腔起搏器，呈VAT工作模式；③心房电极交叉感知QRS波群引发起搏器介导性心动过速。
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发表于 2015-10-20 20:10
哥们
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发表于 2016-2-24 15:11
