终末期踝关节骨关节炎，选择融合还是置换?

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治疗终末期踝关节骨关节炎，是选择踝关节融合还是人工踝关节置换?经过20年深度研究，现在可以回答这个问题。

随着假体设计及置换技术的提高与改进，保留和重获活动踝关节是维系踝关节正常功能(步态)不可或缺的条件。踝关节融合经过9～16年以上，距下关节、跗跖关节、跗间关节的退变性关节问题逐渐显现，变成一个棘手的难题。踝关节融合后，退变从近踝关节的距下、距舟关节开始，逐渐向远侧扩展，变成一个难以逾越的障碍。MazurJmtffut和SwatiChopra等通过步态分析，研究了施行踝关节融合和踝关节置换的比较结果，表明踝关节置换的患者有更好的踝关节活动度的踝关节，无平步跛行步态或无明显支撑期延长，能较好地依赖置换侧踝关节负重与活动，两侧踝关节功能趋于平衡和均等，置换侧支撑期时相与健侧相同或相差无几(支撑相占55%～62%，正常支撑相平均60%)，与正常摆动期时相比(40%)相合。因此，踝关节置换可以获得无痛、较好活动度，功能良好而获得肯定。

但当罹患糖尿病、踝周条件不佳、踝周(及距骨)血供差、踝周肌力失衡或神经功能缺失，甚至踝关节置换失败无条件翻修情况下，踝关节融合仍受推崇，因此也是踝关节置换失败最后的补救措施。但受限于:①僵硬关节适于粗重劳动者；②步态改变；③周围跗间、跗跖关节相继代偿过度而致骨关节炎；④不融合或畸形融合率在17%～35%。RoelPMHendrickx等对66例踝关节融合评价进行9年随访显示SF－36评分63分，AOFAS评分平均67分，FAAM评分平均69分，总体评分不高，但术后9年内患者自主感觉良好，无痛，但距下、距舟、跟骰、跗跖关节先后由活动代偿到退变，并相继面临多关节骨关节炎的困扰。vanDijk曾对之进行研究、分级，骨关节炎从G1、G2级向G3级趋重发展(表1)。但与此同时，膝关节则无明显特别的退变倾向。

FuchsS，Sandman等和Sutherland等报道踝关节融合后运动能量消耗增加(7.8%～14.9%)，氧耗量增加5%以上，有日趋严重的跗间、跗跖关节炎，且治疗困难。FuchsS等给予NSAIDs类药物早期有效控制疼痛，经8～14个月后，控制疼痛困难，药物久服无效。

FuchsS等认为踝关节置换后短期并发症比踝关节融合的高，如松动、假体脱位、术中骨折等，主要还是手术技巧和假体选择与安装问题，待手术技术熟练后成功率一般都在89.4%～98.6%。BuechelFF等通过对平均20年随访的人工踝关节患者表明，无骨水泥固定的人工踝关节成功率94.6%，已接近髋膝关节置换的疗效。但不成功的主要是疼痛、踝关节不稳、骨囊变等，与踝关节融合短于20年随访的并发症结果完全不同。表明运动载荷设计理念的假体是成功的。

HendrickxRP等对踝关节融合后的中长期观察结果，表明该手术近期疗效肯定，解决负重、稳定、无痛等问题，但对足底痛、足背痛或跖骨痛的原因费解，部分可以因距下关节和(或)距舟关节慢性退变骨关节炎解释，部分病例仍无法明确理由。作者和部分学者认为，系踝关节周围关节和距舟及跟骰关节结构的应力疲劳和反应性疼痛所致，常需要停下行走和负重，抬高患肢(足)，稍歇片刻才能继续行程。这类患足只要再经过4～8年观察，相近关节便出现更明显退变性骨关节炎的改变，由多行走痛－落地痛－不敢落地的演变过程，X线影像表现关节间隙狭窄、不均，赘骨形成，乃至软骨下骨直接接触。

KofoedH报道成功的踝关节置换可已经受10～20年考验而无虞，除非期中发生意外外伤、假体磨损、松动和骨囊变等，其疗效稳定并可预期超过20年。之后，有多位学者报告上述类同结果和意向。

SaltzamnCL等认为踝关节融合的指征，应是踝关节置换失败或翻修困难或拒绝翻修，而且明确指出，在人工踝关节和安装技术日臻完善之际，对踝关节骨关节炎患者，理应首选人工踝关节置换，而不是施行踝关节融合，诸多学者对诸多观察报告采取了Mata分析、回顾分析或前瞻分析等，指出两种方法对终末期踝关节骨关节炎的治疗疗效比较(表2)得出明确结论:首选人工踝关节置换，而踝关节融合，则作为备选方案。诸多学者还指出，人工踝关节假体设计仍在不断创新完善中，但三件套、有衬垫滑动核和生物学固定，几乎是大多数现代类同设计的共同理念，用假体的受力规律，应对假体应用耐久性，并去调适人体踝关节在运动中的运动载荷所产生的各种应力，以延长人工踝关节假体的应用寿命是可行而有效的。

来源：中国矫形外科杂志2015年7月第23卷第13期