临床视点：精神分裂症攻击冲动行为的管理

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总论

尽管暴力行为在精神障碍患者中的发生率与总体人群相仿，然而在大众媒体的描述中，精神分裂症患者却具有不可预知的攻击与冲动性。上述状况助长了针对精神分裂症的污名，导致更差的治疗转归。多重因素，包括社会支持不足、物质滥用及症状恶化，均可能促发攻击行为。此外，未能充分有效地治疗精神分裂症患者是其出现攻击行为的重要危险因素。

攻击行为和冲动常见于偏执型精神分裂症患者，可发生于精神分裂的急性和慢性期。冲动定义为行动未经规划或思考，似乎与未能滤除意识之外的行为相关。

精神分裂症患者可出现功能紊乱性冲动和冲动性攻击行为。尽管精神分裂症患者攻击行为的神经生物学机制尚不明确，目前看来，冲动和攻击可能与额叶和颞叶脑组织异常相关。精神病性症状，如妄想和幻觉，及随后的猜疑和敌意，可能导致攻击行为。或者，攻击可能是一时冲动，由周围环境的挫败性事件造成。急性发作期间，患者可能更具攻击性，更为暴力。

精神分裂症患者自知力往往较差，思维障碍较严重，控制自身攻击性冲动的能力也较差；常共患酒精或其他物质滥用，这也使得激越和冲动行为更为复杂化。对于精神分裂症、抑郁症及双相障碍患者而言，若共患酒精滥用或依赖，针对他人的凶杀风险升高。

冲动及攻击行为的评估

McNiel和Binder将攻击行为的危险因素分为4组：

★ 人口学或个人因素：暴力史，充斥暴力的威胁或幻想，年龄，性别，童年期虐待史；

★ 临床：诊断，相关症状，治疗依从性；

★ 情境：社会支持，***的可用性；

★ 医生：医患联盟的性质，评估者的潜在认知偏倚。

既往临床史仍是了解精神分裂症患者暴力风险的最重要途径，但目前仍无法肯定哪些患者将发展出攻击行为。此外，攻击风险评估工具包括评估总体攻击性的敌意量表（The Hostility Scale）、Buss-Durkee敌意问卷（Buss-Durkee Hostility Inventory），评估急性攻击性的Bunney-Hamburg个体心境及行为量表（Bunney-Hamburg Individual Mood and Behavior Checklist）、护理评定量表（Nursing Rating Scale），以及评估暴力风险的敌意风险情况量表（Aggression Risk Profile）等。

攻击行为的临床管理

鉴于攻击行为存在多维病因，制定治疗决策可能颇具难度。潜在的精神病、冲动控制能力差及共病物质滥用均需要加以管理；此外，人格特质也可能对暴力行为推波助澜，需加以识别。当存在思维障碍或被害妄想的精神病患者察觉自己受到威胁时，可能会出现敌意和攻击性行为。偏执型精神分裂症患者常表现为多疑、不信任及愤怒，上述情况对临床医师问诊带来挑战，可能导致其放弃对患者妄想症状的询问。

临床医生需要确保问诊场所对自己和患者而言都安全。在急诊科，若没有专门的场所，上述要求尤其难以达到。身处一个挤满许多其他躯体急症患者的拥挤场所内，针对攻击和冲动行为的管理可能受到损害。此种情况下，镇静药物往往是一线治疗手段。然而，若有安静的病房可供使用，医生与患者之间存在更大的合作空间，侵入性干预也会更少。

对于一名富有经验的、能处理复杂情况的工作人员而言，与患者合作是至关重要的。工作人员应遵循职业准则，避免任何针对激越患者言行的个人反应；此外，**越少越好。若可能，临床医生应确定患者是否存在任何物质和/或酒精滥用。

若在入院前、入院期间及出院后加以监测，精神分裂症患者的暴力行为是可以预防的。曾对他人有过威胁行为的首发精神分裂症住院患者中，半数以上在超过一年的时间内存在明显的疾病迹象。出院后，精神分裂症患者的暴力风险有所升高：其攻击行为常发生在出院后最初几个月。精神分裂症患者一旦出院，其药物依从性即可能一落千丈，导致症状复发，以及激越、冲动控制不良和攻击行为风险的升高。

治疗手段

紧急情况下，药物干预可能有必要。颇具挑战性的一点是，临床医师可能需要在使用最大药物剂量的同时降低对患者的伤害。在至少24个小时内监测生命体征，密切观察，对患者的激越症状进行评估，这些举措具有重要意义。再好的镇定药物也可能出现不良反应，毕竟不同的药物被同时应用于人体，或与此前使用的药物叠加。

攻击行为的长期管理中，在动用药物之前，应首先确定潜在的暴力行为是否可以通过心理治疗加以管理。向患者传达共情和真诚至关重要：如果让激越患者感到自己被理解，且正在建立良好的治疗关系，他的怀疑和防御心理可能会减轻。

尽管药物治疗可能有助于精神分裂症患者攻击行为的管理，但每种药物的直接作用却很难明确。药物通常用于维持冲动控制和减少攻击行为。虽然也可能引起反常脱抑制，但苯二氮䓬类药物，尤其是劳拉西泮，耐受性良好且不导致抗精神病药物常见的锥体外系副作用。苯二氮䓬类药物可与经典或非典型抗精神病药物联用，发挥良好的功效。

对于急性精神病患者而言，经典抗精神病药尤其是氟**醇的使用拥有强有力的证据基础支持；氟**醇注射剂型已使用多年，且较为安全。非典型抗精神病药物可在长远上降低患者的敌意，急性锥体外系不良反应的风险也相对较低，如肌张力障碍和安静的坐不能，以及较低的心血管不良反应风险。

针对精神分裂症患者敌意、冲动及攻击行为的长期治疗，最常用的非典型抗精神病药物为氯氮平、奥氮平、利培酮、阿立哌唑、齐拉西酮及阿塞那平。由于无需吞咽动作，口崩剂型更易于给药；非典型抗精神病药物的肌肉注射针剂也有利于治疗精神分裂症患者的攻击和冲动行为；长效抗精神病注射针剂可用于精神分裂症及分裂情感性障碍患者的长期治疗。上述剂型尤其适用于用药依从性较差的患者。

氯氮平可减少精神分裂症患者持续存在的敌意、攻击和暴力行为，是最好的长期治疗选择。一项纳入了157名难治性精神分裂症患者的研究中，使用氯氮平治疗后，受试者阳性与阴性症状量表的敌意条目得分显著降低。然而，氯氮平并不适用于急性发作，因为在治疗前3周，氯氮平剂量必须缓慢滴定；其抗攻击效应很可能与抗精神病效应无关。

心境稳定剂，例如抗惊厥药物和锂盐，常与抗精神病药物联用。合并药物滥用升高了精神分裂症患者出现暴力行为的风险，而非典型抗精神病药物与苯二氮䓬是精神分裂症患者合并物质滥用的推荐用药（苯二氮䓬类药物是安全有效的镇定剂，在急性期不会引起成瘾问题，尤其是密切监测下）。值得注意的是，经典抗精神病药物洛沙平目前已有吸入剂型，可用于治疗激越。初步证据显示，使用洛沙平2分钟内躁动症状即可减轻，且单剂效应可维持长达24小时。

结论

精神分裂症患者的攻击和冲动行为向我们提出了众多临床挑战。降低这一群体攻击风险的最佳途径为精神分裂症的足效治疗。使用工具评估患者的激越/敌意有助于精神病医生做出治疗决策，此举将有效降低攻击风险。针对工作人员的适当培训及结构化的、平静的环境可轻松地降低暴力风险，改善治疗转归，确保工作人员和患者双方的安全。了解治疗程序可为临床医生提供适宜的应对知识，并为患者提供更好的、带来较少侵扰的解决方案。