原创----看化验说诊断。

旧**迹

       患者一般资料：女性，62岁，农民，汉族，已婚，体重50kg。
       主诉:反复咳嗽、咳痰伴喘息3年，再发5天。

       现病史:患者于入院前3年受凉后出现咳嗽、咳痰，咳脓臭痰，时有痰中带血，时有发热，无盗汗，无恶心。呕吐，曾于我院住院治疗诊断XXX,给予抗炎、止咳、化痰等治疗好转出院，5天前受凉后咳喘再发，无咯血，无恶心、呕吐，夜间不能平卧。口服“阿奇霉素分散片”症状无缓解，为求系统治疗入院。

        既往冠心病、缺血性心肌病病史5年，院外口服“单硝酸异山梨酯片、丹参片”等药物治疗，类风湿性关节炎病史，口服激素治疗，否认糖尿病病史。否认“肝炎结核”病史。否认食物及药物过敏史。
        
      个人史：生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，预防接种史随当地，无烟酒等不良嗜好。

      家族史：否认家族性、遗传性疾病史。

       查体:BP140/100毫米汞柱，神志清，消瘦体型。周身皮肤黏膜可见散在出血点，浅表淋巴结无肿大，言语流利，口唇略紫绀，伸舌居中，无颈静脉怒张，颈软，心律约120次/分，律齐未及明显杂音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常，上手对称性关节畸形，双下轻度水肿，双侧病理征阴性。      辅助检查：血常规提示白细胞偏高、肝肾功能正常，离子正常，血沉25mm/h，超敏c反应蛋白未见异常，尿常规正常，抗连O阳性，类风湿因子阴性，bnp4432.血气分析如下：

登录/注册后可看大图

讨论内容：结合病史、查体及辅助检查目前诊断、血气诊断。
                治疗方案

w****0

诊断：肺部感染（链球菌感染可能）  支扩？ 慢支 冠心病 缺血性心肌病 心衰 类风湿性关节炎
诊断依据：
1.62岁老年女性，冠心病、缺血性心肌病病史5年，类风湿性关节炎病史口服激素治疗（患者免疫功能低下）。
2.反复咳嗽、咳痰伴喘息3年，再发5天。患者于入院前3年受凉后出现咳嗽、咳痰，咳脓臭痰，时有痰中带血，时有发热，给予抗炎、止咳、化痰等治疗有效，5天前受凉后咳喘再发，口服“阿奇霉素分散片”症状无缓解。
3.查体:BP140/100毫米汞柱，神志清，消瘦体型。周身皮肤黏膜可见散在出血点，口唇略紫绀，心律约120次/分，律齐未及明显杂音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，双下轻度水肿
4.辅助检查：血常规提示白细胞偏高、肝肾功能正常，离子正常，血沉25mm/h，抗连O阳性，类风湿因子阴性，bnp4432.血气提示代偿性呼酸


治疗上主要是抗感染（链球菌感染首选青霉素）、利尿、扩血管等改善心功能治疗

个人浅见，等待其他战友精彩讲解

a****生

结合病史、查体及辅助检查目前诊断、血气诊断。
  目前诊断：慢阻肺急性加重期（AECOPD)； 冠心病、缺血性心肌病合并心衰；类风湿性关节炎；高血压病（2级，高危）；支气管扩张不除外。
诊断依据：女性，62岁，农民，慢性起病； 反复咳嗽、咳痰伴喘息3年，再发5天；既往冠心病、缺血性心肌病病史5年，类风湿性关节炎病史；查体见：BP140/100毫米汞柱，消瘦体型。周身皮肤黏膜可见散在出血点，浅表淋巴结无肿大，口唇略紫绀，无颈静脉怒张，心律约120次/分，律齐未及明显杂音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，上手对称性关节畸形，双下轻度水肿；血常规提示白细胞偏高、肝肾功能正常，离子正常，血沉25mm/h，超敏c反应蛋白未见异常，尿常规正常，抗连O阳性，类风湿因子阴性，bnp4432。
血气诊断：代偿性呼酸。依据：PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高。
治疗方案
1.持续低流量吸氧；低盐低脂饮食。
2.抗感染、化痰、平喘、支持对症治疗。鉴于患者基础病较多，肝肾功能正常，建议根据我国新推出的AECOPD诊治专家共识选用抗生素，普通住院患者推荐加酶抑制剂的半合成青霉素或二代三代头孢菌素静点，也可以使用莫西沙星400mg/d静点。该病人有脓性痰伴皮肤出血点，不能排除铜绿假单胞菌感染危险因素。可给予头孢3代抗菌素联合氨基糖甙类药物治疗。以后根据血、痰培养+药敏结果再调整治疗。
3.慢性心衰治疗。可给予ACEI与β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂联用,不能耐受ACEI的患者，ARB可代替应用。ACEI与β受体阻滞剂从小剂量开始，逐渐达到目标剂量。必要时加用***。
4.完善检查，指导治疗。如心电图、心脏彩超、胸片、痰找抗酸杆菌、找癌细胞、真菌涂片、血与痰培养加药敏，血生化、甲功五项，心肌酶谱或心梗3项，必要时、肺部CT或MRI、纤支镜检等。

阿**哥

    根据病例资料试分析如下：

    老年女性患者，既往患冠心病、缺血性心肌病病史5年，有类风湿性关节炎病史。

    患者反复咳嗽、咳痰伴喘息3年，经抗炎、止咳、化痰等治疗可好转（说明存在反复发作的肺部感染史，有痰中带血考虑支扩可能性大）。5天前受凉后（诱因）咳喘（症状）再发，夜间不能平卧（平卧时回心血量增多可加重肺水肿、加重呼吸困难，呼吸困难为左心衰典型症状，说明患者已达到左心衰；而慢阻肺患者坐位时气促多加剧需平卧）。

    查体：BP140/100毫米汞柱（血压高），周身皮肤黏膜可见散在出血点，口唇略紫绀（肺部的病变影响呼吸功能出现轻度的缺氧），心律约120次/分（加快），律齐未及明显杂音（没有出现心律不齐及瓣膜损伤），双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音（肺部感染？肺淤血、肺水肿？），双手对称性关节畸形，双下轻度水肿（心性水肿，说明出现右心衰，体循环回流受阻，静脉压升增高，组织液生成增多）。

    辅查：血常规提示白细胞偏高（感染？）、血沉25mm/h，超敏c反应蛋白未见异常（无感染征象，这次发病不是肺部感染因素引起？），尿常规正常，抗连O阳性，bnp4432（心力衰竭）。血气分析如下PH 7.355（正常）  PCO2 52.90↑（呼酸） PO263.40↓（轻度缺氧） iCa 0.83↓  HCO3 29.20↑（代碱）  血氧饱和度↓

    此次发病患者虽有受凉的诱因而出现咳喘，且查体有口唇略紫绀、双肺呼吸音粗、可闻及干湿性啰音等症状体征及辅查示白细胞偏高，均指向肺部感染，但超敏c反应蛋白未见异常提示无感染征象存在，似乎这次发病并非肺部感染因素引起；结合患者患有冠心病、缺血性心肌病病史5年，查体有血压高、心律加快及双下肢轻度水肿等症状体征及辅查bnp4432，考虑心衰引起的呼吸道急症可能性大。

    综上考虑目前诊断：

                     冠心病

                     缺血性心肌病

                     心力衰竭

                     高血压病2级（极高危）

                     支扩合并感染

    血气诊断：呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒代偿期

    个人观点，欢迎拍砖。重在参与，期待答案

S****e

慢支急性发作 青霉素

旧**迹

此病人多次于我院住院治疗，完善相关检查，公布答案：诊断：支气管扩张合并感染 肺气肿  冠心病 缺血性心肌病 心功能Iv级。类风湿性关节炎。血气提示呼吸性酸中毒合并代偿性碱中毒代偿期。
治疗：低流量吸氧，抗炎、止咳、化痰、平喘、扩冠、改善循环、改善心功能、抗风湿等治疗。

阿**哥

阿松版主把肺部感染忘了

确实不应该遗漏的，感谢旧日版主加分鼓励

z****5

主要学习，对此了解不多。

z****2

精解，很漂亮，学习了

旧**迹

阿松哥哥 发表于 2015-10-21 10:32
确实不应该遗漏的，感谢旧日版主加分鼓励

感谢参与，共同学习共同进步。

清***水

学习了，{MOD}！

k****i

wbc高，c反应蛋白不高，怎么解释肺部感染？
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

旧**迹

kisslongti 发表于 2015-10-25 23:10
wbc高，c反应蛋白不高，怎么解释肺部感染？
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

有感染，不一定C反应蛋白都高。

s****3

帖子不错。集思广益

l****4

好多大神

m****m

感谢足迹分享

b****2