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[病例讨论] 一例成人AIDS合并PCP成功治疗

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发表于 2015-10-16 20:03 | 显示全部楼层 |阅读模式

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病历摘要


  患者男性,40岁。因反复发热1年,伴呼吸困难1月余入院。

  病人1997年2月无诱因出现右侧头痛,右侧面部逐渐出现条带状的小疱疹,伴发热,体温波动在37℃~38.5℃,全身不适、厌食、恶心,当地医院诊为“单纯疱疹”,给予阿昔洛韦抗病毒治疗1个月余皮疹消退,体温降至正常。1997年6月无诱因再次出现寒战、高热、咽痛,体温波动在39℃~40℃之间,盗汗、乏力明显,并且口周出现小疱疹,融合成片,前臂及右上肢散在小疱疹。当地医院查体发现扁桃体Ⅰ°肿大,有白色片状分泌物附着。查血白细胞5.4×109/L,淋巴细胞17.6%,中性粒细胞60.5%,单核细胞21.9%,血沉40~50 mm/1小时。给予林可霉素、利巴韦林、氧氟沙星静脉点滴及干扰素肌注,1个月后皮疹消退。但病人仍间断发热。1998年2月无诱因出现胸闷、气短,同体位无关,活动后加重。体温转为高热,最高达40℃,呼吸困难进行性加重,静卧时气短。近1个月体重下降15 kg。患者既往体健,对青霉素及磺胺药物过敏。河南籍,从事企业管理工作,曾短期到美国、泰国及马来西亚参观。吸烟15年,1包/天。间断大量饮酒。已婚,否认冶游史。

  入院后查体 主要阳性发现为:T 37.5℃~38.9℃。一般情况差,慢性病容,消瘦。舌边缘有条状白斑。大腿内侧有两处盘状溃疡,0.5 cm×0.5 cm大小。面、胸部弥漫性充血,右颈部皮肤有斑片状色素脱失,双手杵状指。R 30次/分,呼吸急促,稍事活动即喘,双肺呼吸音粗,心率 105次/分。

  入院后查血WBC 13.2×109/L,淋巴细胞15.5%,中性粒细胞79%;心电图为窦性心动过速,Ⅰ、avL、V5、V6导联T波低平,双相。胸部X线片为双肺间质网状结节状改变。胸部CT示双肺弥漫性毛玻璃样改变,间质纹理增厚,左下肺外侧胸壁下见一小结节影,气管、主支气管通畅,纵隔内未见明显肿大的淋巴结。心影正常。血气分析:pH 7.44,PCO2 36.1 mmHg,PO2 54.8 mmHg,SO2 88.1%,HCO3 24.1 mmol/L,SBCc 24.9 mmol/L,ABEc 0.8 mmol/L。ELISA及胶体金方法初筛血HIV抗体(+),后经免疫印迹法确诊试验检测阳性。T细胞亚群:CD3T细胞558/mm3,CD4T细胞 3/mm3,CD8T细胞 510/mm3,口腔白斑涂片找到菌丝及孢子。

  诊断:

       人类免疫缺陷病毒(HIV)感染,获得性免疫缺陷综合征(AIDS)期,合并卡氏肺孢子虫肺炎(PCP),Ⅰ型呼吸衰竭,口腔霉菌感染,舌缘毛状白斑。


  由于病人既往对磺胺类药物过敏,每天给予复方磺胺甲恶唑(复方新诺明)1/2片,泼尼松 10 mg治疗,观察无不良反应后,将复方新诺明逐渐加量至2片,3次/d。病人体温正常,呼吸困难情况逐渐好转。12天后复查胸部X线片肺间质改变明显好转,复查血气分析:pH 7.427,PCO2 17.9 mmHg,PO2 101.5 mmHg,SO2 95.3%,HCO3 11.6 mmol/L,SBCc 15.8 mmol/L,ABEc-11.0 mmol/L。将泼尼松减为5 mg/d,并继续给予复方新诺明2片,3次/d。病人带药出院继续治疗。

  诊治体会:

       患者为壮年男性,平素体健,营养状况良好。本次起病1年来反复出现发热、疱疹病毒感染,近1个月呼吸困难进行性加重,体重减轻明显,并且入院查体时病人由卧位转为坐位时气短非常明显,舌缘处有毛状白斑,结合病人胸部X线片有间质网状改变,血气分析提示低氧血症,以上这些特点使我们高度怀疑病人为严重的免疫缺陷基础上合并机会感染,加之病人去过国外,虽然否认有冶游史,但仍高度怀疑为HIV感染。HIV抗体初筛试验阳性,T细胞免疫分型CD4T细胞仅为3/mm3,从而明确为AIDS,合并PCP。由于当时国内无丙戊咪等,磺胺药物为治疗PCP感染的特效药物,虽然病人既往对磺胺药物过敏,但若不及时治疗,病人将很快死于呼吸衰竭。故我们给予病人小剂量的复方新诺明,逐渐加至全量,并同时给予了小剂量泼尼松。经过治疗后病人的呼吸衰竭很快得到纠正,2周后复查胸部X线片,间质改变明显吸收,病人带药出院。


  通过病例治疗成功的经验提示,正确诊断、及时治疗是PCP治疗成功的关键。

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