一线RAS抑制剂与其他一线降压药的比较

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肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂被广泛应用于高血压的治疗，特别是用于糖尿病患者，认为其具有降低糖尿病肾病和心血管疾病发病率和死亡率的作用。尽管血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂和血管紧张素受体阻断剂（ARB）被广泛应用于糖尿病和非糖尿病患者，但相对于其它类降压药，RAS抑制剂的有效性和安全性仍不明确。Xue H等进行了一项系统评价，探讨了相对于其他一线降压药物，高血压患者应用一线RAS抑制剂的获益和风险。

研究者在Cochrane高血压组专业注册库、MEDLINE、MEDLINE In-Process、EMBASE和ClinicalTrials.gov数据库中，检索了2014年11月19日之前的随机对照试验和2014年10月19日之前的Cochrane中心注册的对照试验。通过世卫组织国际临床试验注册平台（ICTRP）在Cochrane高血压组专业注册库中进行了检索。

选择标准为：随访原发性高血压者（≥130/ 85mmHg）至少6个月的随机对照、双盲研究，对比一线RAS抑制剂与其他类一线降压药物，并报告发病率和死亡率或降压效果；除外继发性高血压者。由两位作者***筛选纳入的试验，评估偏差的风险，输入数据并进行分析。

主要结果：

共纳入42项研究，共65733名参与者，平均年龄66岁。主要结论的大部分证据来自少数具有低偏倚（大多数偏倚来源）风险的大型研究。部分研究在添加二线降压药物方面存在严重不平衡，足以让我们降低其证据等级。

主要终点包括全因死亡、致死性和非致死性卒中、致死性和非致死性心肌梗死（MI）、需要住院治疗的致死和非致死性充血性心脏衰竭（CHF）、总体心血管（CV）事件（包括致死性和非致死性卒中、致死性和非致死性心肌梗死，以及需要住院的致死性和非致死性CHF）和终末期肾衰竭（ESRF）。次要终点是收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和心律（HR）。

与一线钙通道阻滞剂（CCB）相比：有中等质量的证据表明，一线RAS抑制剂可减少心衰（5项随机对照试验，35143名参与者，RR 0.83，95％CI 0.77～0.90，ARR 1.2％）；有中等质量证据表明，一线RAS抑制剂增加了卒中风险（4项随机对照试验，34673名参与者，RR 1.19，95％CI 1.08～1.32，ARI 0.7％）。两类药物对全因死亡（5项随机对照试验，35226名参与者，RR 1.03，95％CI 0.98～1.09；中等质量证据）、心血管事件总数（6项随机对照试验，35223名参与者，RR 0.98，95％CI 0.93～1.02；中等质量证据）、心肌梗死总数（5项随机对照试验，535043名参与者，RR 1.01，95％CI 0.93～1.09；中等质量证据）的影响类似。ESRF结果不排除两组间存在潜在的重要差异（4项随机对照试验，19551名参与者，RR 0.88，95％CI 0.74～1.05；低质量证据）。

与一线噻嗪类利尿剂相比：有中等质量证据表明，一线RAS抑制剂增加心衰（1项随机对照试验，24309名参与者，RR 1.19，95％CI 1.07～1.31，ARI 1.0％）和卒中风险（1项随机对照试验，24309名参与者，RR 1.14，95％CI 1.02～1.28，ARI 0.6％）。两类药物对全因死亡（1项随机对照试验，24309名参与者，RR 1.00，95％CI 0.94～1.07；中等质量证据）、心血管事件总数（2项随机对照试验，24379名参与者，RR 1.05，95％CI 1.00～1.11；中等质量证据），以及心肌梗死总数（2项随机对照试验，24379名参与者，RR 0.93，95％CI为0.86～1.01；中等质量证据）的影响类似。ESRF结果不排除两组间存在潜在的重要差异（1项随机对照试验，24309名参与者，RR 1.10，95％CI 0.88～1.37；低质量证据）。

与一线β受体阻滞剂相比：有低质量证据表明，一线RAS抑制剂减少心血管事件总数（2项随机对照试验，9239名参与者，RR 0.88，95％CI 0.80～0.98，ARR 1.7％）；有低质量证据证明一线RAS抑制剂可减少卒中风险（1项随机对照试验，9193名参与者，RR 0.75，95％CI 0.63～0.88，ARR 1.7％）。分析不排除一线RAS抑制剂和β受体阻滞剂之间潜在的重要差异，包括全因死亡（1项随机对照试验，9193名参与者，RR 0.89，95％CI 0.78～1.01；低质量证据）、心衰（1项随机对照试验，9193名参与者，RR 0.95，95％CI 0.76～1.18；低质量证据）以及心肌梗死总数（2项随机对照试验，9239名参与者，RR 1.05，95％CI 0.86～1.27；低质量证据）。

RAS抑制剂与其他类降压药相比，降压作用不存在差异或差异较小，与终点发生率的相关性较小。在研究方案中，也将非致死性严重不良事件（SAE）作为主要终点。然而，当研究者提取纳入研究的数据时，所有研究报道SAE总数的方式都不能用于本项回顾中。因此，本系统回顾中没有关于SAE的信息。

研究结论：有中等质量证据表明，一线RAS抑制剂与其他一线降压药相比全因死亡相似。一线噻嗪类利尿剂较一线RAS抑制剂减少了心衰和卒中的发生。一线RAS抑制剂与一线β受体阻滞剂比较的证据质量较低，RAS抑制剂可降低心血管事件总数和卒中风险的结果可能因其他试验的发表而改变。与一线CCB相比，一线RAS抑制剂可减少心衰，但增加卒中，心衰减少幅度超过了卒中的增加。不同类别药物之间对血压影响的微小差异与主要终点差异不相关。