综述：血管性认知损害的危险因素

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VCI的神经解剖学基础传统上包括大脑皮质下部，尤其是额叶下白质环路、丘脑、基底神经节和角回。研究表明，海马病变、脑微出血、白质高信号和小血管病变均与VCI有关。发生VCI的皮质下卒中的部位可能无选择性，但不同部位都有各自相对独特的特点。脑白质是神经网络不可缺少的组成部分，负责连接额叶、颞叶等与认知功能有关的结构。因此，当严重白质病变累及范围较广时，会破坏或影响皮质和皮质下环路，从而导致认知功能减退或认知反应速度减慢；白质损害也可引起同侧皮质总能量代谢下降，从而造成皮质功能减退。髓鞘是脑白质的主要组成部分，能产生3种抑制中枢神经再生的轴突生长抑制蛋白：Nogo-A、少突胶质细胞糖蛋白和髓鞘相关糖蛋白。其中，Nogo-A抑制神经生长的作用最强，并可通过多位点相互作用激活其受体NgR，启动神经细胞内信号转导通路，进而抑制轴突再生和结构可塑性。

最近，Foster等的研究显示，前额叶背外侧皮质锥体神经元和海马神经元萎缩与卒中后认知损害有关。血管病变可能会影响特定神经元的数量。皮质下病变可能会影响轴突完整性，并通过逆行负反馈机制导致细胞体积缩小。海马对脑循环和全身性血管疾病导致的低氧状态比较敏感，但海马神经元密度未出现明显差异。内侧颞叶萎缩和脑血管病可预测VCI患者的不同痴呆类型，内侧颞叶萎缩和大血管病变可导致全脑认知功能受损，而小血管病变却只能影响执行功能。因此，即使发生明显的神经退行性变，维持和恢复存活神经元的功能和形态也可防止认知功能的进一步下降。

2.小脑病变

脑组织缺血导致的神经细胞和神经纤维束损害是VCI的主要发病机制，其病变部位多与小脑存在纤维联系。小脑顶核损伤可能导致情绪障碍和抑郁症状加重。另外，左侧半球语言优势者在语言任务中右侧小脑会出现激活。新齿状核的发育与大脑前额叶皮质的发育一致，推测与该区域接受新齿状核的纤维投射有关，说明基底神经节和小脑也参与了认知功能。

3.白质病变的空间分布

业已证实，MRI检测到的白质高信号与VCI的发生和发展密切相关。白质高信号的部位主要取决于不同区域的发病机制和（或）白质脆弱性。研究显示，性别、饮酒、吸烟、偏头痛等多种因素与白质病变的空间分布相关。例如，男性脑室周围区域发生白质病变的风险较高，而在内囊和胼胝体之间的连接纤维相关区域发生白质病变的风险较低。然而，尚不清楚这种白质病变空间分布的不同是一种固有的性别差异还是可干预的危险因素。线粒体疾病，如线粒体肌病、脑病、乳酸酸中毒和卒中样发作等，可能涉及到后循环区域。这些病变主要位于皮质，可能因血管性水肿而影响白质。另外，微血管病、炎症性疾病和遗传学因素也可引起脑白质病变。

4.运动皮质兴奋性

研究表明，VCI患者的大脑皮质易化程度较高。Bella等对非痴呆型VCI患者进行了为期近2年的随访，旨在监测运动皮质的兴奋性以及兴奋或抑制性皮质环路的功能。结果表明，与基线时相比，患者表现为静息态运动阈值（resting motor threshold，rMT）中位数降低，Stroop色-词关联测验干扰评分也表现出显著的恶化。然而，不管是在患者与正常对照组之间，还是患者的双侧大脑半球之间，rMT均无显著性差异。另外，皮质下缺血性疾病患者显示出执行控制功能的异常，皮质易化程度也明显增高。

5.大脑低灌注

动物实验表明，暂时性或永久性阻断颈总动脉血流可导致非进行性认知损害，可能的机制是大脑低灌注引起氧化应激进而导致神经元死亡。NADPH氧化酶在脑缺血动物实验中可能起神经保护作用，而抑制NADPH氧化酶活性可缓解啮齿动物脑低灌注模型的认知损害。另外，慢性脑低灌注大鼠应用Rho激酶抑制剂30d可改善学习和记忆功能，并对皮质和海马发挥神经保护作用。NADPH氧化酶2抑制剂、神经保护药、多酚类抗氧化剂等可在阻止血管内皮功能损伤的同时减轻慢性脑灌注不足引起的认知功能下降。

三、结语

VCI概念的提出标志着对脑血管疾病有了进一步的认识。VCI的危险因素包括遗传学、血管血液性和脑部因素等多个方面，但是跨学科、大样本调查研究尚不多。需要对这些危险因素促进VCI发生的机制进行深入研究，才能更好地预防和治疗VCI。

作者：北京大学精神卫生研究所 王红丽；山西医科大学第一医院神经内科 王艳丽；神经外科 郭庚

来源：国际脑血管病杂志2014年12月第22卷第12期

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