下壁心梗并发后室间隔穿孔

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62岁男性，因“反复胸闷气促1月余，加重1周”入院。术前诊断为冠心病、三支病变、陈旧性下壁心梗、室间隔穿孔。

手术

       患者在全麻、低温体外循环下接受手术。麻醉后经右股动脉安装主动脉内球囊反搏（IABP），开始左心辅助。术中见室壁瘤位于左室后基底段，切开室壁瘤见室间隔穿孔处位于室间隔后下方，直径约10 mm，周围室间隔薄弱，内膜纤维化。采用间断褥式缝合，用直径约15 mm的毡片进行室间隔缺损修补，室壁瘤切开处用“三明治”法折叠缝合。另搭桥4支，分别为左乳内动脉-左前降支、大隐静脉1-后降支、大隐静脉2-钝缘支、大隐静脉3-对角支。术后患者痊愈出院，复查超声示穿孔处修补完善。

讨论

       急性心梗后室间隔穿孔的发生率约为1％。如采取非手术治疗，穿孔后2周和2个月的死亡率分别为65％和86％。

       外科治疗：自1957年Cooley首次报告成功修补心梗后室间隔穿孔以来，手术已成为该类疾病治疗的首选。但多数患者病情危重，血流动力学不稳或处于休克状态，需IABP辅助。左前降支闭塞导致的前间隔穿孔较多见，而右冠脉闭塞导致的后间隔穿孔少见。修补后间隔穿孔具有一些潜在危险，如暴露比较困难，穿孔的形态复杂，此外右室大面积心梗进一步增加了死亡率。患者发生急性室间隔穿孔，如经IABP和内科治疗血流动力学仍不稳定，可考虑急诊手术，但手术危险性大。大面积心梗已发生心源性休克时，一般不考虑手术。如经IABP和内科治疗病情稳定，可于2周后手术，6周后手术的效果可能更好。本病例在发病后8周手术，穿孔周围已纤维化，缝合心肌时比较牢固。为防止穿孔修补术后形成残余漏，术中需采用较大的补片覆盖室间隔梗死区，并应将缝线缝于健康心肌。修补穿孔的同时行病变血管的冠脉搭桥术有利于提高术后早中期生存率。

       介入治疗：文献中也有应用介入方法封堵心梗后室间隔穿孔、穿孔修补后形成残余漏或封堵不完全者等病情稳定后再行手术获得成功的个案报告。随着技术的不断发展，介入方法也许成为治疗心梗后室间隔穿孔的又一选择。