迎中秋·庆国庆《门诊常见病例讨论》活动14号——一例心功能不全病人

l****d

患者的一般资料：余孝林，男、57岁、70KG、汉族、职业农民

主诉：活动后心慌、气短、憋气2天

病史：患者缘于2年前因劳累后出现心慌、气短，憋气症状，无头痛、头晕症状，不伴恶心、呕吐症状，持续时间十几分钟，休息后可缓解，曾多次在当地医院住院诊断为“冠心病”，经过治疗后（具体不详）上述症状缓解。2天前劳累后，轻微活动即出现心慌、气短、憋气症状，静息状态自感闷气，在家自行口服速效救心丸不能很快缓解上述症状。患者有高血压病2年余，血压最高达170/110mmHg,间断服用降压药物治疗，血压常有波动。

体格检查：查体: T 36.4℃　P 120次/分 R 19次/分   BP 170/110mmHg神清、精神可、发育正常、口鼻无异常，气管居中，颈静脉无充盈，听诊双肺底可闻及少量湿性啰音，无胸膜摩擦音，心前区无异常隆起，心尖搏动于左第五肋间锁骨中线上，心前区无震颤，无心包摩擦感。心界叩诊向两侧扩大。H100次/分，律不齐，第一心音增强，脉率大于心律，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音4次/分，脊柱四肢无畸形、四肢末梢冰凉产，无红肿、压痛、四肢肌力肌张力正常。神经生理反射存在，病理征未引出。

实验室检查：见图片

初步诊断：1.冠心病  心肌缺血

2. 慢性心功能衰竭 心功能3级

          　　3.高血压3级 极高危

处理措施：强心利尿，改善心脏循环，营养心肌，降压、抗血小板聚集等对症支持治疗；

1　0.9%NS 250ml

　 冠心宁30ML　　    ivgtt  qd

2　5%GS 250ml

　 门冬氨酸钾镁 20mｌ　　ivgtt  qd

3　　速尿20MG 　iv qd

4　稳心颗粒　5G　TID　口服

阿司匹林0.1　  qd 　口服

   硝苯地平缓释片20MG qd 　口服

依那普利10MG 　qd 　口服

美托洛尔12.5MG　BID　口服

总结：由于医院条件限㓡，只能做以上检查，本例病人经三天住院治疗，无明显好转，请爱友支招。

零***度

楼主的体格检查只给到了心脏，腹部（肝脏），下肢有无水肿不知？颈静脉有无充盈，怒张？这对心衰都是很重要的临床资料，治疗三天一点好转没有？具体表现哪些？三天血压波动情况，以及尿量，脉率大于心律是什么概念，楼主的心律脉率给的都是120，正常的房颤是心律大于脉率。完善心脏彩超，离子，心肌酶，血沉，CRP，抗O等等。因为有些资料不知道，所以对药物的增减及剂量的调整都有影响。患者目前有房颤，建议加氯吡格雷双抗治疗，加他汀类稳定粥样斑块，加***0.125mg日一次口服（注意离子），心律如果还是比较快，血压可以的情况下美托洛尔加到25mg，日两次口服。静脉给药改为一组单硝酸异山梨酯静点（注意血压），一组舒血宁，速尿40mg静推（注意复查离子，血压，尿量），怀疑风心病可以考虑给组青霉素。其余静脉用药停掉，口服药不变。

l****d

零下三十度 发表于 2015-10-12 13:37
楼主的体格检查只给到了心脏，腹部（肝脏），下肢有无水肿不知？颈静脉有无充盈，怒张？这对心衰都是很重要 ...

谢谢老师，我们医院条件限，只能做以上检查，病人是五保老人，也没有钱去做更多的检查，患者刚来时，血压较高BP 170/110mmHg，今天测血压是P80次/分，HR95次/分　BP 90/60mmHg，患者感胸闷，稍活动上气不接下气，扩张血管的药还能用么？

零***度

lzbwsd 发表于 2015-10-12 15:44
谢谢老师，我们医院条件限，只能做以上检查，病人是五保老人，也没有钱去做更多的检查，患者刚来时，血压 ...

扩血管暂时不能用，这种血压降压药也要减了，硝苯地平先停掉，如果一直血压这样，有降压作用的药不光要停掉可能还需要多巴胺维持，降的太快了。注意监测血压随时调整。

k****i

降压药有点猛，如果考虑心衰，症状明显，硝苯地平，美托洛尔慎用，复查心电图动态观察
--------------------
此消息发自Android版诊疗助手

杏**春

lzbwsd 发表于 2015-10-12 15:44
谢谢老师，我们医院条件限，只能做以上检查，病人是五保老人，也没有钱去做更多的检查，患者刚来时，血压 ...

还是可以用的。

k****r

病情危重，建议到上级医院诊治。