【迎双节】全科版病例讲评第13期+咳嗽2月余，加重两周

阿**哥

      患者，女，46岁，农民。

      主诉：咳嗽2月余，加重两周

      现病史：患者2月前无明显诱因开始出现咳嗽，为阵发性、干咳无痰，伴咽痒不适。近半月来咳嗽加重，夜间尤重，伴胸闷不适、晨起眼睑浮肿来诊。曾于一周前在卫生院检查治疗，以支气管炎给予消炎、止咳等药物治疗，效差。起病后精神、睡眠差，饮食可，无发热、盗汗，无恶心、呕吐，大、小便正常。

      既往史：患有高血压病5年余，间断服药血压控制不理想，1年前患脑梗住院治疗痊愈无后遗症；患“胃炎”多年未系统治疗。否认慢支、冠心病、糖尿病等病史，无肝炎、结核等传染病史，无外伤手术史及药物过敏史。
      个人史、家族史：生于原籍，务农，否认疫区、疫水接触史，无烟酒嗜好。适龄结婚，所育3子均体健，无家族、遗传性疾病史。

      查体：T36.5°C，P74次/分，R20次/分，BP146/84mmHg。发育正常，神志清，精神不振，自主**，查体合作，皮肤、粘膜无黄染、皮疹，无色素沉着，浅表淋巴结无肿大。头颅发育无畸形，五官端正，眼睑轻度浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血分泌物，口唇无紫绀，咽稍充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸运动相等，节律匀称，语音觉正常，叩呈清音，双肺呼吸音清，无干湿性啰音。心前区无隆起，心律74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

      辅助检查（卫生院）：血、尿、大便常规正常，心电图正常，胸片无明显异常。

      根据以上资料你的临床思路是？

零***度

从患者的临床表现开看，阳性体征少，常规检查正常，基本就是以咳嗽为主要症状，从病程上来看考虑慢性咳嗽，引起慢性咳嗽最常见的病因以那几个综合征为主，咳嗽变异性哮喘，胃食管反流性咳嗽，鼻后滴流综合征，非哮喘性嗜酸性粒细胞性支气管炎，再就是有高血压病史，询问一下平时有没有用ACEI类，排除药物导致的。初步考虑咳嗽变异性哮喘的可能性大，不知道病程中有没有用这类药试治疗过？用药考虑，右美沙芬，氯雷他定口服，小剂量的糖皮质激素加阝2受体激动剂（有啥用啥），吸入给药。没有好转加PPI试治疗。停用可疑药物，血压要干预。眼睑如果继续肿的厉害复查尿常规，肾功。不建议应用抗生素。

加****天

临床上引起慢性咳嗽的原因有以下情况：
1、咳嗽变异型哮喘：通常有过敏素质；剧烈咳嗽，以阵发性痉挛性干咳为主，有时咳少量白痰，偶伴喘息、胸闷；吸入冷空气、异味或运动可诱发或加剧；常在夜间或晨起发作，影响睡眠；抗生素、化痰止咳药（包括可待因）无明显疗效；支气管激发试验或舒张试验阳性；支气管舒张剂或激素口服或气雾吸入疗效显著。
2、鼻后滴漏：为鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、咽喉炎、扁桃体肥大增生等多种疾病引起的综合征，故有这些原发病的症状；常有分泌物滴入咽喉感或咽部异物感，常需清咽伴频繁咳嗽；仰卧位或清晨加重；检查口咽部有粘液或脓性分泌物，或粘膜呈鹅卵石样变；扑尔敏、**、激素类药物滴鼻后咳嗽症状减轻或消失。
3、胃食道返流：特点为：咳嗽常伴胸骨后烧灼感，返酸；钡餐检查可发现食管返流或食管疾病；胃镜检查可见返流性食管炎改变；食管24小时PH监测发现酸性物返流；制酸剂和胃肠动力药等治疗有效。
4、慢性支气管炎：咳嗽常为白粘痰，量较多；一年至少3个月以上大部分日子里有症状（主要为咳嗽），连续两年以上；常有吸烟史；肺功能试验较少气道可逆性特征，支气管激发试验和扩张试验阴性；重症出现阻塞性肺气肿表现。
5、肺肿瘤：肺癌常以咳嗽为最早症状，虽然在慢性咳嗽中所占比例＜1%，但因漏诊的后果严重，仍应高度警惕。可行胸片和痰细胞学检查，必要时行纤维支气管镜、肺活检、肺CT检查。若有胸水，可胸腔穿刺抽液送检或胸膜活检，或胸腔镜检查。
6、支气管扩张症：常伴咳嗽，咳大量脓痰。为支气管壁的严重不可逆的畸形损伤，有各种原因引起。近年较多见的病因有：坏死性肺炎、肺纤维化、囊性纤维化、肺结核等。支气管肺曲菌病为哮喘相关的支气管扩张变异，只累及近端气道。
可以通过上述一项一项的排除诊断。

a****生

病例特点：
1.青壮年女性患者，隐形起病，“慢性+急”***就诊。2.主要症状：阵发性、干咳无痰，伴咽痒不适。近半月来咳嗽加重，夜间尤重，伴胸闷不适、晨起眼睑浮肿。3.既往患有高血压病5年余，间断服药血压控制不理想，1年前患脑梗住院治疗痊愈无后遗症；患“胃炎”多年未系统治疗。否认慢支、冠心病、糖尿病等病史，无肝炎、结核等传染病史，无外伤手术史及药物过敏史。4.查体：T36.5°C，P74次/分，R20次/分，BP146/84mmHg。眼睑轻度浮肿，咽稍充血，心肺腹（-），双下肢无浮肿。病理反射未引出。5.辅查：血、尿、大便常规正常，心电图正常，胸片无明显异常。6.以支气管炎给予消炎、止咳等药物治疗，效差。
根据楼主提供的信息，试着分析如下：本例以咳嗽为线索的鉴别诊断上面各楼的老师已经分析的较多了，在此不再赘述，涉及鉴诊的相关疾病简单提一下。值得注意的是，本例除咳嗽外，其伴随症状虽不多，但在疾病诊断中临床意义也不可忽视。现已咳嗽+为线索说说本例临床诊断思路：
1.咳嗽变异型哮喘：是首要考虑的疾病。完全同意2楼医友的分析；
2.肺肾综合征：本例病程初期以咳嗽为主，近半月伴胸闷、晨起眼睑浮肿，故应想道肺肾综合征患者多有反复咯血史，大多数出现在肾脏病变之前，长者数年（最长可达12年），短者数月，少数则在肾炎后发生。Ｘ线检查可见两肺异影。本例无咯血史，尿常规无异常，胸片无异常，可以排除；
3.肺部特殊病原体感染：①肺部结核感染，尤其支气管淋巴结结核时要考虑的疾病。临床症状可出现慢性结核中毒症状，如全身无力、精神萎靡、食欲减退、消瘦、低热等。X线诊断主要是证明肿大的支气管淋巴结结核的存在，原发病灶如原发病灶很小，胸片上看不见;或原发病灶被肋骨、纵隔所遮蔽，不易发现。重点要注意肺门角，在肺门角有弧形向外凸出阴影，或密度增高的结节阴影。左肺门由于心脏阴影的遮蔽，有时与肺动脉段重叠或者在心脏后面。拍摄侧位片在支气管分叉的透亮带出现块状阴影或肺门前上缘出现分叶或局限增大，或者下叶支气管周围出现块影。均有助于诊断。②肺炎支原体肺炎：本例的干咳无痰、夜间咳嗽重，肺部体征轻均符合支原体感染的特点。但本例X线胸片无异常不好解释。可查MP-Ab，协助诊断；
4.支气管异物：长期咳嗽，抗生素治疗无效时，还要考虑异物可能性。该病儿科病例多见，成人虽不常见，也不可忽视，当异物在X线片上不显影时，应该结合胸透观察是否存在肺门舞蹈征；
5.肺淋巴管平滑肌瘤病：本病主要发生在绝经期妇女，典型者临床上常有呼吸困难、自发性气胸、乳糜胸等表现，典型的胸部影像学可见双肺弥漫分布的薄壁小囊肿。该病早期可有干咳或有少量白色泡沫样痰，伴胸闷等症状，X线早期可无异常发现，肺部CT有助于早期发现诊断线索，多发肺部微小囊肿是其显著特点，为全肺均匀分布的大小不等的薄壁囊肿，直径在0.5~5cm之间，囊壁的厚度一般<2mm。早期囊肿较小，随病情发展囊肿加大。这类形态的囊肿发生率为100%，是诊断肺淋巴管平滑肌瘤病的重要依据。劳累性呼吸困难是该病的特征性表现。本例似乎缺如；
6.上腔静脉综合征：本例有眼睑浮肿，但未发现肾脏损害证据；应想到非典型上腔静脉综合征的可能。由于多种原因引起上腔静脉完全或不完全阻塞，静脉回流受阻，出现引流区静脉扩张，局部水肿等症状和体征。上腔静脉阻塞的最常见原因是胸腔内恶性肿瘤，其中又以肺癌中的小细胞肺癌发生上腔静脉阻塞的更多见，其他有原发性纵隔肿瘤、淋巴瘤、转移癌，较少见的是慢性纵隔纤维素炎、纵隔结核病变等。本例X线片无异常，大致可排除；
7.药物性因素：ACEI类药物不良反应是容易忽视的因素。本例有高血压史，需注意排除。
8.胃食道返流病：本例患“胃炎”多年未系统治疗。而且咳嗽以夜间为著，除考虑白天用药控制症状外，还要考虑夜间食管反流引起的咳嗽之可能。需做消化道纤维内窥镜检查或食管滴酸试验确定诊断。本例不能排除。
总之，本例患者考虑胃食道返流病可能性较大。其次要考虑药物因素和咳嗽变异型哮喘。

m****5

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阿**哥

    感谢各位的精彩分析！诚如老师们所言该患者为服用ACEI类降压药物导致的不良反应。    当时追问病人，3个月前将降压药物调整为卡托普利片，25mg/次，tid。卡托普利为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，除抑制血管紧张素转化酶外，还抑制缓激肽及其他参与炎症反应的肽类物质的分解，这些炎症介质积聚后可**肺部的J感受器，通过无髓鞘的C型纤维将冲动传人中枢，从而引起干咳。嘱停用卡托普利片，调整降压药物后逐渐咳止。
    通过该病例讨论，提醒大家在日常诊疗活动动中，要注意病史的采集与分析