临床医师《实践技能》考点精析（不断更新中）

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肺占位病变检查

　　1、中心型肺癌：

　　发生于肺段以上支气管，多表现为近肺门的类圆形肿块影，可呈分叶状，边界较为清晰(↑)。病变可致管腔狭窄，引流不畅而发生阻塞性肺炎，既而癌瘤可将支气管完全阻塞而引起肺不张。发生于右上支气管的肺癌，肺门部的肿块和右肺上叶不张连在一起可形成横行“S”状的下缘(↑)。有时病变发展迅速，其中心可发生坏死而形成空洞。

　　2、外围型肺癌：

　　早期较小，直径多在2cm以下，表现为密度较高、轮廓模糊的结节状或球形病变(↑)。肿瘤逐渐发展，病变增大，由于生长不均衡或邻近血管或支气管的限制而多呈分叶状，边缘毛糙，周围见放射状短细毛刺(↑)。毛刺的形成与肿瘤沿血管或间质浸润及癌性淋巴管炎有关。

　　3、细支气管肺泡癌：

　　早期表现为孤立的结节状或肺炎样浸润影，其内可见含气的支气管或小的透明区，系部分肺泡尚含有空气所致(↑)。晚期可表现为弥漫性病变，在一侧或两侧肺内出现多处大小不等、边缘不清的结节状或斑片状影。进一步发展可融合形成较大的癌性实变。

　　4、转移性肿瘤：

　　表现为两肺多发的棉团样病变，密度均匀，大小不一，轮廓清楚，边缘整齐(↑)，短期复查可有明显增大。病变以两肺中、下野外带较多。血供丰富的原发瘤可以发生粟粒状转移，表现为中、下肺野较多的粟粒样病变。

**指检

　　1.直肠癌：在肠壁上可摸到高低不平的硬块，其表面可有溃疡，肠腔常狭窄，指套上往往染有脓血和粘液。

　　2.直肠息肉：可摸到质软而可推动的肿块，指套上常染有血迹。

　　3.内痔：一般内痔是柔软的，即使摸到也不能分辨其大小和多少，但如有血栓形成，则可摸到光滑的硬结。

　　4.肛瘘：可摸到索状物，有时在肛瘘内口可扪到小硬结或凹陷。

　　5.**直肠周围脓肿：骨盆直肠间隙脓肿及直肠后间隙脓肿，在直肠内可摸到压痛性肿块，表面较光滑。其他间隙脓肿可用拇、食指作双指触诊检查，即食指放在直肠内，拇指放在肛周皮肤上，拇、食指触诊，可以发现肛管前深、后深间隙脓肿、坐骨直肠间隙脓肿或肛周脓肿。

　　6.肛**瘤：可摸到质地中等而可推动的、长蒂肿物，指套赶紧。

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肺炎的病例分析

　　肺炎的患者呈急性热病容，颜面潮红、鼻翼扇动、呼吸困难、发绀、脉率增速，常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可闻及捻发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可闻及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时，病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，最好湿性啰音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。

　　肺部局限固定的湿性啰音，肺实变体征(患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊浊音或实音，支气管呼吸音及响亮的湿性啰音)有诊断意义。

　　辅助检查可发现血白细胞计数明显升高，中性粒细胞增多、核左移。痰涂片可看到肺炎球菌，培养可检出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等标本的肺炎球菌抗原物。胸部X线可见呈叶、段分布的炎性实变阴影。典型胸片改变具有诊断意义。

　　不同病原体引发的肺炎的体征、症状、病史、X线征象等有所不同。

肺占位病变

　　1、中心型肺癌：

　　发生于肺段以上支气管，多表现为近肺门的类圆形肿块影，可呈分叶状，边界较为清晰(↑)。病变可致管腔狭窄，引流不畅而发生阻塞性肺炎，既而癌瘤可将支气管完全阻塞而引起肺不张。发生于右上支气管的肺癌，肺门部的肿块和右肺上叶不张连在一起可形成横行“S”状的下缘(↑)。有时病变发展迅速，其中心可发生坏死而形成空洞。

　　2、外围型肺癌：

　　早期较小，直径多在2cm以下，表现为密度较高、轮廓模糊的结节状或球形病变(↑)。肿瘤逐渐发展，病变增大，由于生长不均衡或邻近血管或支气管的限制而多呈分叶状，边缘毛糙，周围见放射状短细毛刺(↑)。毛刺的形成与肿瘤沿血管或间质浸润及癌性淋巴管炎有关。

　　3、细支气管肺泡癌：

　　早期表现为孤立的结节状或肺炎样浸润影，其内可见含气的支气管或小的透明区，系部分肺泡尚含有空气所致(↑)。晚期可表现为弥漫性病变，在一侧或两侧肺内出现多处大小不等、边缘不清的结节状或斑片状影。进一步发展可融合形成较大的癌性实变。

　　4、转移性肿瘤：

　　表现为两肺多发的棉团样病变，密度均匀，大小不一，轮廓清楚，边缘整齐(↑)，短期复查可有明显增大。病变以两肺中、下野外带较多。血供丰富的原发瘤可以发生粟粒状转移，表现为中、下肺野较多的粟粒样病变。

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房室传导阻滞

　　1.一度房室传导阻滞诊断要点：P-R延长﹥0.20s(老年人P-R间期>0.22s)。

　　2.二度I型房室传导阻滞诊断要点：P-R间期逐渐延长，有QRS脱漏。

　　3.二度II型房室传导阻滞要点：P-R间期等长，有QRS脱漏。

　　4.三度房室传导阻滞诊断要点：

　　(1)P波与QRS波群无关;(2)房率﹥室率;(3)心室率﹤60次/分。

肺炎的病例分析

　　肺炎的患者呈急性热病容，颜面潮红、鼻翼扇动、呼吸困难、发绀、脉率增速，常有口唇疱疹。充血期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤稍增强，叩诊浊音，并可闻及捻发音。当发展为大叶实变时，语音震颤和语音共振明显增强，叩诊为浊音或实音，并可听到支气管呼吸音。如病变累及胸膜则可闻及胸膜摩擦音。当病变进入消散期时，病变局部叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音亦逐渐减弱，最好湿性啰音亦逐渐消失，呼吸音恢复正常。

　　肺部局限固定的湿性啰音，肺实变体征(患侧呼吸运动减弱，触觉语颤增强，叩诊浊音或实音，支气管呼吸音及响亮的湿性啰音)有诊断意义。

　　辅助检查可发现血白细胞计数明显升高，中性粒细胞增多、核左移。痰涂片可看到肺炎球菌，培养可检出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等标本的肺炎球菌抗原物。胸部X线可见呈叶、段分布的炎性实变阴影。典型胸片改变具有诊断意义。

　　不同病原体引发的肺炎的体征、症状、病史、X线征象等有所不同。

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**中毒诊断要点

　　急性中毒时以中枢神经系统表现为主，轻者有情绪紧张、激动不安、幻想、焦虑及谵妄。经过一阶段兴奋后，患者发生神志朦胧和昏迷，呼吸浅表以至衰竭。心血管方面，有显著高血压或血压偏低、心动过速、早搏或其他心律失常，甚至晕厥和循环衰竭。有些中毒患者出现脑出血及其他部位出血症状。此外尚有腹胀、腹泻及呕吐等胃肠反应。

　　长期滥用本药，可导致**性精神病，表现为精神激动、幻听、幻视及类偏狂妄想等，停药后即可恢复，但也有转为慢性者。长期滥用也有恶心、呕吐和腹泻等反应，消瘦明显。反复静脉给药，有报道致坏死性血管炎和颅内出血。

尿路结石鉴别诊断

　　(一)肾脏、输尿管结石与肿瘤、息肉鉴别

　　血尿为主，疼痛不明显，细胞学可查到肿瘤细胞。

　　(二)膀胱结石

　　与膀胱肿瘤鉴别：血尿为主，疼痛不明显，可查到肿瘤细胞，膀胱造影可显示充盈缺损。

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　织胞浆菌病诊断

　　主要根据从痰、周围血液、骨髓、淋巴结穿刺物、活检等标本中找到细胞内的酵母型菌，再结合临床症状和培养检查。纤维组织病理学检查，血清试验最终应以培养阳性来确证。

　　幼儿急疹诊断标准

　　1.烧退疹出或疹出热退。

　　2.皮疹多不规则，为小型玫瑰斑点，也可融合一片，压之消退。先见于颈部及躯干，很快遍及全身，腰部及臀部较多。

　　3.皮疹在1～2天内消退，不留色素斑。

　　4.该病在出疹前可有呼吸道或消化道症状，如咽炎、腹泻，同时颈部周围淋巴结普遍增大，这对幼儿急疹的诊断很有意义。

　　外围型肺癌

　　早期较小，直径多在2cm以下，表现为密度较高、轮廓模糊的结节状或球形病变(↑)。肿瘤逐渐发展，病变增大，由于生长不均衡或邻近血管或支气管的限制而多呈分叶状，边缘毛糙，周围见放射状短细毛刺(↑)。毛刺的形成与肿瘤沿血管或间质浸润及癌性淋巴管炎有关。

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卵巢重度水肿的诊断

　　1.卵巢纤维瘤水肿属真性肿瘤，缺乏卵巢滤泡、白体等结构，亦不能分辨皮质、髓质，故与本病不同。

　　2.多囊卵巢病多囊卵巢呈双侧性，卵巢白膜呈显著增厚，皮质下多个囊性卵泡。临床有不孕、多毛、肥胖。而本病单侧多见，无卵巢白膜增厚，胶原纤维增生，卵巢光滑增大、质软。

　　3.卵巢硬化性间质瘤有丰富的脉管，间质细胞肥大，水肿区夹杂致密硬化区，病变波及全部卵巢，缺乏正常卵巢结构，故与本病不同。

卵巢妊娠诊断

　　卵巢妊娠诊断比较困难，常与输卵管妊娠，黄体破裂，卵巢囊肿扭转，子宫内膜异位囊肿破裂相混淆，其鉴别要点主要根据病理诊断。原发性卵巢妊娠的病理诊断标准为：

　　1.患者输卵管完整。

　　2.胚囊必须位于卵巢组织内。

　　3.卵巢与胚囊是以子宫卵巢韧带与子宫相连。

　　4.胚囊壁上有卵巢组织。胚囊壁上应多处有卵巢组织，且两处卵巢组织之间应有一段距离，在胚胎组织与周围粘连组织之间必须有卵巢组织。

　　5.显微镜下观察不仅输卵管组织正常，而且又无妊娠证据。根据以上几点可以与输卵管妊娠破裂或流产后引起的继发性卵巢相区别。

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影响胸痛的因素

　　劳累、过强体力活动、精神紧张、可诱发心绞痛发作，应用硝酸甘油片，可使绞痛缓解而心肌梗塞则无效。胸膜炎及心包炎的胸痛则可因大力呼吸及咳嗽而加剧。反流性食管炎的胸骨后烧灼痛，在服用抗酸剂和促动力药物(如吗丁淋等)后可减轻或消失。呼吸或咳嗽时加剧，则痛可能是呼吸系疾病所致，如胸膜炎。心前区痛，舌下含硝酸甘油可迅速缓解者多为心绞痛。空腹时胃痛发作，在进食或应用抗酸药物后痛可缓解者，多为十二指肠溃疡。进肥腻食物后腹部剧痛可能与胆囊或胰腺疾病有关。疼痛于运动后出现，休息后缓解可能是缺血所致。痛可因某种**或活动而诱发或缓解者，提示疼痛来源于骨路、关节、肌肉或韧带的疾病。因咳嗽、打喷嚏、用力而激发疼痛者，通常为神经根、韧带病变。**皮肤使疼痛加剧者，多为周围或中枢神经系统感觉神经元病变。

腹痛的分类|伴随症状

　　临床上一般将腹痛分为急性与慢性腹痛。其中属于外科范围(须作外科紧急处理)的急性腹痛称“急腹症”急性腹痛：腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，腹痛伴黄疽者可能与胆系疾病或胰腺疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂(如肝、脾破裂或异位妊娠破裂);无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。此外腹痛伴血尿者可能为泌尿系疾病(如泌尿系结石)所致。

　　慢性腹痛：①伴发热提示为炎症、脓肿、结缔组织病、恶性肿瘤(如胃癌、结肠癌);②伴呕吐提示食管、胃或胆道疾病(慢性胃炎、慢性胆囊炎)，呕吐量多提示有胃肠梗阻;②伴腹泻者提示为肠道慢性炎症、吸收不良、胰腺疾病，亦见于慢性肝脏疾病;④伴消化道出血者，如为柏油样便或呕血见于上消化道出血(消化性溃疡或慢性胃炎)，鲜血便者提示下消化道出血，可见于慢性溃疡性结肠炎、克隆病、肠结核及结肠癌;⑤伴反酸、嗳气者提示为慢性胃炎或消化性溃疡。

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风湿性关节炎

　　风湿性关节炎轻者仅有关节不适感、酸痛，而重者则表现为红、肿、灼热、剧烈疼痛等急性炎症征，可为游走性关节痛。这与骨性关节痛有所不同。

　　强直性脊椎炎：

　　腰骶部疼痛是患者最早和最常有的主诉，早期症状轻微，定位也不清楚。忠者主要症状为常感腰背痛，初时患者于晨间感腰能推关节僵硬，运动不灵，弯腰穿鞋困难，渐出现疼痛，继而病变向上发展，累及胸椎与颈椎，出现胸背疼痛。

　　类风湿关节炎：

　　从手、足小关节，尤其是近端指关节开始发生疼痛、肿胀，并形成对称性梭形指，继而向上发展，全身关节均可受累，少数患者因下领关节或颞颌关节疼痛，致张口困难。关节症状初发时呈游走性，与风湿性关节炎相似，渐变为慢性固定性。

咳嗽与咳痰

　　临床表现

　　1.咳嗽的性质

　　干性咳嗽：无痰或痰量甚少。

　　湿性咳嗽：咳嗽伴有痰液。

　　2.咳嗽的时间与节律

　　发作性咳嗽

　　长期慢性咳嗽

　　copd、支气管扩张症：咳嗽往往于清晨或夜间变动**时加剧，并伴咳痰;copd咳嗽多于寒冷季节时加重，气候转暖时减轻或缓解。

　　gerd：餐后、平卧、弯腰时咳嗽，与季节无关。

　　左心衰：夜间咳嗽明显。

　　3.咳嗽的音色

　　4.痰的性状和量

　　copd——粘液泡沫样;

　　copd急性加重——痰量增多，脓性;

　　支气管扩张症——大量脓痰，静置后分层;

　　厌氧菌感染——脓痰伴恶臭;

　　铜绿假单胞菌感染——黄绿色或翠绿色痰;

　　白色念珠菌感染——痰白粘稠、牵拉成丝难以咳出;

　　棘球蚴病——大量稀薄浆液性痰中含粉皮样物;

　　肺水肿——粉红色泡沫痰。

　　伴随症状

　　1.发热：呼吸道感染，肺结核等;

　　2.胸痛：肺炎，胸膜炎，支气管肺癌，肺栓塞，气胸等;

　　3.呼吸困难：支气管哮喘，重度copd，大量胸腔积液，肺水肿等;

　　4.大量脓痰：支气管扩张症，肺脓肿等;

　　5.咯血：肺结核、支气管扩张症，支气管肺癌等;

　　6.杵状指(趾)：支气管扩张症，肺脓肿，支气管肺癌，脓胸等;7.哮鸣音：支气管哮喘，心源性哮喘;

　　8.反酸、烧心：gerd.

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意识障碍的表现

　　(一)嗜睡是最轻的意识障碍，是一种病理性嗜睡，患者陷入持续的睡眠状态，可被唤醒并能正确回答问题和做出各种反应，当**去除后很快又进入睡眠状态。

　　(二)意识模糊是意识水平轻度下降，较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

　　(三)昏睡是接近不省人事的意识状态。患者处于熟睡状态，不易被唤醒。虽在强烈**下(如压迫眶上神经摇动患者身体等)可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊或答非所问。

　　(四)昏迷是严重的意识障碍，按其程度可区分为三个阶段.

昏迷的阶段

　　昏迷是严重的意识障碍，按其程度可区分为三个阶段：

　　1.轻度昏迷意识大部丧失，无自主运动，对声、光**无反应，对疼痛**尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反应、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在。

　　2.中度昏迷对周围事物及各种**均无反应，对于剧烈**或可出现防御反应，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，眼球无运动。

　　3.深度昏迷全身肌肉松弛，对各种**全无反应，深、浅反射均消失。

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呼吸困难原因

　　(一)呼吸系统疾病

　　1、气道阻塞支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿及喉、气管与支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。

　　2、肺部疾病如肺炎、肺脓肿、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质纤维化、肺不张、肺栓塞、细支气管肺泡癌等。

　　3、胸廓疾患如严重胸廓畸形、气胸、大量胸积液和胸外伤等。

　　4、神经肌肉疾病如脊髓灰质炎病变累及颈髓，急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等。

　　5、膈运动障碍如膈麻痹、高度鼓肠，大量腹水、腹腔巨大肿瘤，胃扩张和妊娠末期。

　　(二)循环统疾病

　　风湿性心脏病二尖瓣狭窄，主动脉瓣关闭不全，高血压性心脏病，冠状动脉性心脏病，心肌病，肺源性心脏病，充血性心脏衰竭，心包积液，缩窄性心包炎，先天性房、室间隔缺损等。

　　(三)中毒性疾病

　　感染性毒血症、酸中毒、尿毒症、药物中毒如**、**类、有机磷农药或灭草剂中毒，化学毒物或毒气如亚硝酸盐、苯胺、***、强酸蒸气、氮氧化合物、氯、氨、臭氧、二氧化碳、一氧化碳、甲醛等。

　　(四)血液病

　　重度贫血、输血反应、白血病、红细胞增多症等。

　　(五)神经精神性疾病

　　脑炎、脑脓肿、脑水肿、脑肿瘤、颅脑损伤、脑血管意外等，由于呼吸中枢敏感度不足所致肺泡通气过低，睡眠期呼吸暂停、脊髓灰质炎、急性感染性多神经炎(Guillain-Barre综合征)、癔症等。

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创伤性气胸

　　胸膜腔内积气称为气胸。创伤性气胸的发生率在钝性伤中约占15%～50%，在穿透性伤中约占30%～87.6%.气胸中空气在绝大多数病例来源于肺被肋骨骨折断端刺破(表浅者称肺破裂，深达细支气管者称肺裂伤)，亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤，或因气道内压力急剧升高而引起的支气管或肺破裂。锐器伤或火器伤穿通胸壁，伤及肺、支气管和气管或食管，亦可引起气胸，且多为血气胸或脓气脑。偶尔在闭合性或穿透性膈肌破裂时伴有胃破裂而引起脓气胸。根据空气通道的状态以及胸膜腔压力的改变，气胸分为闭合性、张力性和开放性气胸三类。

梅尼埃病特征

　　眩晕：多为突然发作的旋转性眩晕。患者常感周围物体围绕自身沿一定的方向旋转，闭目时症状可减轻。常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压下降等自主神经反射症状。个别患者即使突然摔倒，也保持着清醒状态。眩晕持续时间多为数10分钟或数小时，最长者不超过24小时。眩晕发作后可转入间歇期，症状消失，每个人间歇期不同。眩晕可反复发作，且眩晕发作次数越多，每次发作持续时间越长，间歇期越短。

　　耳聋：早期多为低频(125～500Hz)下降的感音神经性聋，可为波动性，发作期听力下降，而间歇期可部分或完全恢复。随着病情发展，听力损失可逐渐加重，逐渐出现高频(2～8kHz)听力下降。

　　本病还可出现一种特殊的听力改变现象：复听现象，即患耳与健耳对同一纯音可听成两个不同的音调和音色的声音。

　　耳鸣：耳鸣可能是本病最早的症状，初期可表现为持续性的低调吹风样，晚期可出现多种音调的嘈杂声，如**、蝉鸣声、风吹声等等。耳鸣可在眩晕发作前突然出现或加重。间歇期耳鸣消失，理久病患者耳鸣可持续存在。少数患者可有双侧耳鸣。

　　耳闷胀感：眩晕发作期，患耳可出现耳内胀满感、压迫感、沉重感。少数患者诉患耳轻度疼痛，耳痒感。

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阵发性心动过速

　　1.阵发性室上性心动过速诊断要点：

　　(1)三个或三个以上连续而频速的QRS-T波群，频率为160-250次/分;

　　(2)QRS波多呈室上型;

　　(3)R-R间期均等。

　　2.室性心动过速诊断要点：

　　(1)三个或三个以上迅速而连续的宽大畸形的QRS-T波群，T波与主波方向相反，频率240-200次/分。

　　(2)R-R间期大致相等，略有不齐。

　　(3)常无P波，若有P波则频率

　　(4)可见心室夺获和室性融合波。

惊厥临床表现及伴随症状

　　惊厥临床表现：

　　1.癫痫全面发作：突然完全意识丧失及全身肌张力增高而跌倒，可有两眼上翻，牙关紧闭，全身僵硬，停止呼吸，发绀。随后出现间断性抽动，开始深呼吸，有泡沫状唾液，持续1～2分钟后患者全身松弛无力，昏睡。2.晕厥发作：多于立位时发作，发作前常有精神因素。常有晕厥家族史。脑电图无异常放电。

　　3.癔症性发作：多有一定诱因，如生气，激动等。发作常有感***彩，发作式样不固定，时间较长，常伴各种精神方面的其他症状。

　　4.热性惊厥：一般发病年龄在6个月～6岁。发病时体温多在39℃以上。

　　5.低钙抽搐：患儿常伴低钙的其他症状。

　　惊厥伴随症状：

　　1.发热

　　2.血压增高：原发性高血压，肾炎，子痫等;

　　3.脑膜**征：脑膜炎，蛛网膜下腔出血等;

　　4.瞳孔扩大，舌咬伤：癫痫大发作;

　　5.剧烈头痛

　　6.意识丧失：癫痫大发作，重症颅脑疾病等。

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支气管哮喘临床表现

　　典型支气管哮喘表现为反复发作性喘息，大多数有季节性，日轻夜重(下半夜和凌晨多发)，常与吸入外源性变应原有关;急性发作时，两肺闻及弥漫性哮鸣音，以呼气期为主;可自行缓解或应用支气管扩张剂后缓解，缓解期病人可无任何哮喘症状。

　　非典型支气管哮喘表现为发作性胸闷或顽固性咳嗽。(后者称为咳嗽变异性哮喘)

　　运动诱发的哮喘可以通过运动前热身，运动后缓慢停止来预防。

贫血临床表现诊断

　　贫血是一个症状，而不是一个***的疾病。症状与贫血的严重程度、发生速率、主要脏器的原有功能状况及机体的代偿能力有密切关系。

　　贫血临床表现：

　　1.皮肤、粘膜：苍白。

　　2.组织缺氧症状及代偿表现：

　　(1)循环系统：心跳、气短、心律加快、杂音、脉压大、心脏扩大，心电图ST-T改变等，严重者可发生贫血性心脏病、心衰;

　　(2)神经肌肉系统：头晕、耳鸣、失眠、记忆力减退及乏力等;

　　(3)消化系统：食欲不振、厌食、腹胀;

　　(4)泌尿生殖系统：多尿、性功能减退及月经紊乱等。

　　诊断步骤：确立贫血，根据病史、体检和实验室检查(血常规、外周血涂片、网织红细胞、骨髓检查等)明确贫血的分类及病因学诊断。

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异常**流血临床表现

　　1.有规律周期的**流血包括以下几种类型。

　　(1)经量增多：表现为月经周期正常，但经量多或伴经期延长。多见于子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫内节育器或功能失调性子宫出血等，也见于凝血机制障碍所致出血。

　　(2)月经间期出血：又称排卵期出血。发生在下次月经来潮前14～15日，系月经间期卵泡破裂，雌激素水平暂时下降不能维持子宫内膜所致。出血量明显少于月经血量，常历时3～4日，偶可伴下腹部疼痛或不适。

　　(3)经前或经后点滴出血：月经来潮前后数日持续少量**流血，常淋漓不尽。见于排卵性月经失调、宫内节育器副反应，也见于子宫内膜异位症。

　　2.不规律**流血：多见于无排卵性功能失调性子宫出血，也见于子宫内膜癌等。无任何周期可辨的长期**流血多见于宫颈癌、子宫内膜癌等。

　　3.接触性出血：于{BANNED}后或**检查后立即出现的**流血，量多少不定，色鲜红。常见于宫颈炎、宫颈柱状上皮异位、宫颈息肉、早期宫颈癌或黏膜下子宫肌瘤。

　　4.停经后**流血：若患者为育龄妇女，首先考虑与妊娠相关的疾病，如流产、异位妊娠或妊娠滋养细胞疾病、前置胎盘、胎盘早剥等，若患者为青春期无性生活史或绝经过渡期妇女，且不伴有其他症状，应考虑无排卵性功能失调性子宫出血，绝经过渡期患者还应排除生殖道恶性肿瘤。

　　5.**流血伴白带增多：多见于晚期宫颈癌、子宫内膜癌、黏膜下子宫肌瘤伴感染、宫颈息肉等。

　　6.绝经后**流血：首先应考虑子宫内膜癌，也可见于萎缩性**炎、宫颈息肉、子宫内膜炎或其他生殖道恶性肿瘤等。

　　7.外伤后**流血：常见于骑跨伤后，流血量可多可少，伴外**疼痛。{BANNED}致**裂伤也可引起**流血。

　　8.间歇性**血性：排液应警惕输卵管癌的可能。

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　统一问诊技巧(2分)，每道题目都是一样的，时间都是7分钟。

　　(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

　　(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

　　(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

　　(四)暗示性问诊(扣0.5分)

　　简要病史：男性，15岁，颜面水肿2天

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：急性肾小球肾炎

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 颜面部水肿发生的时间(晨起时)，是否下肢或全身水肿(2分)

　　② 尿的变化，包括少尿、血尿等(2分)

　　③ 发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现(2分)

　　④ 饮食、睡眠、二便、体重变化情况(2分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况(2分)

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统一问诊技巧(2分)，每道题目都是一样的，时间都是7分钟。

　　(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

　　(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

　　(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

　　(四)暗示性问诊(扣0.5分)

　　简要病史：男性，50岁，腹胀1个月，下肢水肿半个月

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：肝硬化腹水

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 腹胀发展情况及其影响因素，有无腹痛、腹泻(2分)

　　② 下肢水肿发生的快慢及程度，压陷性，何时重，其余部位水肿情况(2分)

　　③ 有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸(2分)

　　④ 诱发因素及有无心悸、气短、少尿、尿色黄及体重变化等伴随症状(2分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：肝炎病史，血吸虫病史，心、肾、营养不良病史，饮酒史(2分)

c****0

统一问诊技巧(2分)，每道题目都是一样的，时间都是7分钟。

　　(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

　　(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

　　(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

　　(四)暗示性问诊(扣0.5分)

　　简要病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：上呼吸道感染，高热惊厥，单纯型

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 体温多少，是否持续发热，有无寒战(2分)

　　② 惊厥表现(全身抽搐)，发作时间(常在体温骤升的24小时内)，发作持续时间(一般10-15分钟)，发作过后意识状况(很快恢复)，共发作次数(-2次)(2.5分)

　　③ 发病诱因，有无呼吸系统合消化系统等感染症状(2.5分)

　　④ 生长发育、喂养状况(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：既往惊厥病史、传染病接触史，接种史，出生情况(2分)

c****0

　统一问诊技巧(2分)，每道题目都是一样的，时间都是7分钟。

　　(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

　　(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

　　(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

　　(四)暗示性问诊(扣0.5分)

　　简要病史：男性，30岁，间歇性心悸1年，再次发作半小时

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：阵发性室上性心动过速

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 心悸发作的间隔时间和持续时间，发作诱因，发作时脉率和脉律如何，发作时伴随的症状(头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等)，是否突发突止，如何恢复(如大吸气后憋住用力呼气或恶心、眼压球等)，血压如何(5分)

　　② 本次发作与上述症状有何异同(1.5分)

　　③ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况(1.5分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何，每次如何缓解(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：高血压、心脏病、甲亢等病史和精神应激史，吸烟史及饮酒情况(2分)

c****0

　统一问诊技巧(2分)，每道题目都是一样的，时间都是7分钟。

　　(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

　　(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

　　(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

　　(四)暗示性问诊(扣0.5分)

　　简要病史：男性，45岁，消瘦、多尿半个月

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 诊断：糖尿病

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 体重下降多少，饮食每日多少，比平时增加多少，体重与饮食的关系(3分)

　　② 每日尿量多少，(多尿指每日尿量多于2500 ml)，多尿与饮水的关系如何?(2分)

　　③ 诱发因素及有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状(2分)

　　④ 大便、睡眠情况(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否到过医院就诊，作过那些检查(1分)

　　② 治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史及家族史(2分)

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　统一问诊技巧(2分)，每道题目都是一样的，时间都是7分钟。

　　(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

　　(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

　　(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

　　(四)暗示性问诊(扣0.5分)

　　简要病史：女性，65岁，突然头痛、昏迷4小时

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：急性脑出血

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 昏迷起病方式(突然发生)，昏迷前症状(如头痛、肢体运动障碍)，昏迷伴随症状(如有无呕吐、抽搐、二便失禁和咬舌破等)(4分)

　　② 发病诱因及发烧、心悸等其他伴随症状(3分)

　　③ 饮食、二便、睡眠、体重变化情况(1分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否请急救站看过(1分)

　　② 治疗情况如何(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无高血压动脉硬化、心肝肾疾病、糖尿病病史，有无烟酒嗜好，家族有无类似病人(2分)

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　统一问诊技巧(2分)，每道题目都是一样的，时间都是7分钟。

　　(一)条理性差、不能抓住重点(扣0.5分)

　　(二)没有围绕病情询问(扣0.5分)

　　(三)问诊语言不恰当(扣0.5分)

　　(四)暗示性问诊(扣0.5分)

　　简要病史：女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时

　　要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容

　　诊断：一氧化碳中毒

　　总分：15分

　　一、问诊内容(13分)

　　(一)现病史(10分)

　　1. 根据主诉及相关鉴别询问(8分)

　　① 昏迷发生前病人情况。昏迷伴随表现(如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒)，发现昏迷时的现场和周围情况(如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等)，有无同时发病者(4分)

　　② 有无其他中毒或**可能(2分)

　　③ 有无二便失禁和外伤情况(2分)

　　2. 诊疗经过(2分)

　　① 是否请急救站看过(1分)

　　② 是否给氧治疗(1分)

　　(二)相关病史(3分)

　　1. 有无药物过敏史(1分)

　　2. 与该病有关的其他病史：既往有无类似发作情况，有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史，有无外伤史(2分)

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外周血管检查检查方法

　　(1)脉搏：

　　测试脉率、脉律方**确;检查者以示指、中指，环指指腹平放于被检查者手腕桡动脉处，数其每分钟搏动次数和感知其律。

　　(2)测毛细血管搏动征及水冲脉方**确：

　　①毛细血管搏动征：用手指轻压被检查者指甲末端或以玻片轻压被检查者口唇粘膜，可使局部发白，发生有规律的红、白交替改变即为毛细血管搏动征。

　　②水冲脉：检查方法是握紧被检查者手腕掌面，示指、中指、环指指腹触于桡动脉上，遂将其前臂高举超过头部，有水冲脉者可使检查者明显感知犹如水冲的脉搏。

　　(3)射枪音检查，操作正确：

　　枪击音：在外周较大动脉表面(常选择股动脉)，轻放听诊器胸件可闻及与心跳一致短促如***的声音。主要见于主动脉瓣关闭不全、甲状腺机能亢进。

　　咯血的辅助检查

　　(1)检查血小板计数和出凝血功能。

　　(2)胸部X线片对于明确咯血，尤其是大咯血的病因具有重要作用，如支气管扩张、肺部空洞和二尖瓣狭窄等多数可以通过胸部X线片进行诊断或为诊断提供重要线索。对于胸部X线片无法发现的支气管扩张，高分辨CT(HRCT)是有效的诊断手段。疑诊肺栓塞时可行CT肺动脉造影。疑诊支气管动脉畸形时可进行支气管动脉造影以明确，同时可栓塞相关血管达到止血的目的。

　　(3)对于小量到中等量咯血，支气管镜检查是确定咯血部位和病因的主要手段。

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三腔两囊管使用规范

　　1.向患者说明放置三腔两囊管的重要性和必要性，争取患者配合。

　　2.行充气试验检查气囊是否完好，检查管腔是否通畅。

　　3.用液状石蜡充分涂布在三腔管上，抽空胃囊和食管囊后常规由患者鼻孔置入。如果经鼻孔置入困难或者预计需要压迫牵引时间较久者，也可经口腔置入。

　　4.判断置管是否到位：置管深度应超过60cm，胃管内以应该可以抽出胃液或血液，或经胃管注入空气在剑突下听诊确定。

　　5.经胃囊开口注入空气200ml，囊内压力达到50～70mmHg向外牵引有弹性阻力感，表明胃囊已经填压于胃底和贲门部。可以通过滑轮装置以0.5kg重物牵引，或者用0.5kg力牵引后直接用宽胶带固定在鼻孔侧下方。在三腔管引出病人体外处设标记。

　　6.通过胃管冲洗胃腔后观察止血效果。如果出血不再继续则食道囊不需充气，否则食道囊需要充气以压迫食道下段。食道囊充气100～150ml，囊内压力维持在35～45mmHg.经过上述处理如果胃管内仍然能抽出血液，则可能合并胃黏膜病变出血，可经胃管用去甲肾上腺素冰盐水洗胃、局部应用止血药物和胃黏膜保护药。

　　7.三腔两囊管一般放置24h，如果出血已经停止，可先排空食道囊，稍事观察无出血迹象后解除牵拉，再排空胃囊。再观察12～24h，如确已止血，嘱病人吞咽20ml液状石蜡后，将三腔管缓慢拉出。

房室传导阻滞

　　1.一度房室传导阻滞诊断要点：P-R延长﹥0.20s(老年人P-R间期>0.22s)。

　　2.二度I型房室传导阻滞诊断要点：P-R间期逐渐延长，有QRS脱漏。

　　3.二度II型房室传导阻滞要点：P-R间期等长，有QRS脱漏。

　　4.三度房室传导阻滞诊断要点：

　　(1)P波与QRS波群无关;(2)房率﹥室率;(3)心室率﹤60次/分。