新发1型糖尿病合并感染的诊断和治疗

踏**牛

病历摘要

患者女，23岁，因“口干、多饮1月伴右足背溃烂20多天”入院。患者于20多天前右足烫伤在当地医院发现血糖高，空腹血糖在16.9%，HbA1C12.4%，给予三短一长方案降糖，血糖控制不好出院后来我院就诊。无糖尿病家族史。

体格检查：血压113/77mmHg，体重37kg，身高158cm，BMI 14.82kg/m2，腰围66cm。右足背见两处烫伤伤口。空腹血糖12.49mmol/L，餐后2h血糖24.3mmol/L。空腹C肽0.3ng/ml，入院后复查C肽（ng/ml）：空腹0.8，1h为1.8，2h为1.2，3h为1.6（正常值1.3-3.73）。TG 2.67mmol/L，尿糖2+，尿蛋白2+，尿红细胞2+，白细胞2+，白细胞5939/uL(正常值＜28／uL)，24h尿蛋白定量 1152.9mg，尿微量白蛋白 266.15mg/L，中段尿培养：产气杆菌，对加酶青霉素、头孢三代、喹诺酮类等敏感，彩色B超示轻度脂肪肝，泌尿系未见异常。肌电图：周围神经源性损害。下肢彩超：考虑右侧胫后动脉中段、远段闭塞。眼科会诊提示左眼糖尿病视网膜病变Ⅱ期、双眼并发性白内障。

诊断：1型糖尿病，糖尿病视网膜病变，神经病变，下肢血管病变。

治疗：给予三短一长的治疗方案，门冬胰岛素10u/早，10u/午，8u/晚三餐前皮下注射，甘精胰岛素28u/睡前皮下注射，血糖控制不佳，空腹在10mmol/L以上，餐后2h血糖在11mmol/L以上。足背伤口已基本愈合。

核心讨论问题：

1.患者在外院诊断为1型糖尿病，在我院测抗体阴性，其诊断是1型还是2型？

2.患者体重轻，有多种合并症，胰岛素用量达到了1.5U/kg/d，为何胰岛素用量这么大？

3.如何进一步治疗？

  

专家点评

1.1型糖尿病的本质是：①β细胞被破坏后造成的高血糖，如果破坏的速度快则β细胞功能绝对缺乏，如果不是很快，则β细胞功能也很差；②患者往往没有遗传背景；③“三多一少”的症状往往比较凶；④没有胰岛素抵抗，一般不胖。另外，年轻人发病的2型糖尿病，主要以胰岛素抵抗为主，一般都比较胖。患者空腹血糖12.49mmol/L，HbA1C12.4%，刚入院时C肽只有0.3ng/ml，相当于0.1nmol/L＜0.2 nmol/L，则说明内生胰岛功能绝对缺乏。故患者23岁，病程短，很瘦，无家族史，内生胰岛功能绝对缺乏，不管抗体是否阳性都可以诊断为1型糖尿病。由于目前临床上抗体阳性检出率和抗体的种类测定都不完善，因此如果抗体阳性则支持诊断，如果抗体阴性也除外1型，所以不能用抗体是否阳性来区分1型还是2型。

2.患者37kg，胰岛素日剂量56u，可能是合并感染的原因，在感染期间患者对胰岛素不敏感，一旦感染控制住，胰岛素用量也会下降。患者刚入院时胰岛素剂量分配方案采用一半餐时，一半基础很合理，患者3月5日的空腹血糖10.3mmol/L，给了10u的门冬胰岛素，餐后血糖变为11.1mmol/L，说明胰岛素抵抗不严重。在感染状态下，一个餐时的胰岛素用量10u没有问题。由于感染对抗胰岛素作用，使患者全天胰岛素日剂量比较大，建议加入二甲双胍来帮助胰岛素作用，但一旦感染控制住，二甲双胍应该立刻停用，最后患者一个餐时的胰岛素应在6u左右，基础状态的胰岛素应在20u左右，全天总的胰岛素日剂量不超过40u，即可满足患者胰岛素的需求。

3.患者BMI 14.82kg/m2，太瘦就会造成全身蛋白量等各方面都丢失，抵抗力差，很容易合并感染，神经病变也会很重，因此患者控制好血糖后，应教育患者要“少吃多餐”，总热量提高，多吃一些，加强营养，并调整胰岛素剂量，争取BMI逐渐恢复到21kg/m2左右，对患者各个方面都会有好处。