精神分裂症的认知行为治疗个案报告一例

放***筝

患者，男，22岁，高中学历，性格内向，病程4年，由他的母亲带至我院临床心理治疗中心接受认知行为治疗。

患者行2，有一个姐姐。家庭条件一般，生活气氛融洽。父母对患者倍加疼爱，姐姐也很关心他。高中之前生活和学习顺利，从未受过挫折。高二体育课一次打篮球时，跟某同学发生冲突而被该同学打伤，当时四肢的皮肤有一些小的擦伤，而头部并未受伤。该事件发生后，患者自觉委屈，丢面子，闷闷不乐，不久后出现多疑，怀疑同学们议论他，旁边的课桌发出响声是同学故意干扰他，凭空闻声，听到有人嘲笑他“笨蛋”、“窝囊废”，冲家人发脾气、摔东西，被动懒散，少语，不与家人交流，跟同学交往日益减少，学习成绩急剧下降，勉强高中毕业，之后未能继续读书，一直在家休息。曾来我院门诊就诊，予利培酮片5 mg/d治疗。服药两月后，上述症状部分缓解。近半年来，仍时有凭空闻声或者怀疑别人行为针对他，不愿跟别人交往，不出门，孤僻懒散，除简单料理个人卫生外，其他什么都不做，偶尔有想出去工作的念头，但想起与别人相处困难，迟迟没有行动。患者担心药物有副作用，多次试图自行停药，在家人的劝说和督促下被动服药。躯体状况良好，父母两系三代无其他精神异常者。

按照美国精神障碍诊断与统计手册第4版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders， FourthEdition， DSM-IV ），该患者具有精神分裂症的特征性症状：幻觉、妄想、阴性症状，社会功能明显受损，病程达到6个月，其中至少1个月符合以上特征性症状，可以诊断为精神分裂症。

1. 2 治疗方案

治疗方案参照《重性精神疾病的认知行为治疗一图解指南》及我院临床心理研究室编制的《精神分裂症认知行为治疗操作程式》，对患者实施系统规范化的治疗。程式的主要内容有：精神分裂症CBT基本理论；案例解析，针对幻觉、妄想、阴性症状、情绪症状的CBT技术，提高服药依从性和预防复发；治疗中的问题和注意事项。治疗师为精神科医师，具有硕士学历和4年的认知行为治疗经验。本案例共治疗12次，每次45一60 min ，持续12周。总体分成3个阶段，其中，第1一2周每周2次，第3一8周每周1次，第9一12周每2周1次。为了保证治疗效果，治疗师每周接受1次同伴督导，每2周接受1次专家督导。在治疗前、治疗6周与治疗12周后各进行一次量表评估以观察患者的变化。

1. 3 评估工具

精神病症状评定量表（Psychotic Rating Scales，PSYRATS）含有评价幻听11个条目和妄想6个条目，涉及症状的频率、强度、痛苦程度、对生活的影响等方面，各项从轻到重记为0-4分，分数越高，表明症状越严重。

非理性信念量表（Irrational Beliefs Scale，IBS）：含有22个条目，评价患者的功能失调性信念，分为低挫折耐受、概括化评论和绝对化要求3个分量表，每个条目1（完全不同意）-- 5（完全同意）记分，分数越高，表明信念越不合理。

个体和社会功能量表（Personal and Social Per-formance Scale，PSP）：共4个条目，分别为工作和学习、个人和社会关系、自我照料、干扰及攻击行为，按无、轻、中度、明显、严重、非常严重评定，

最后予以总体评定（1-100分），分数越低表示社会功能损害越重。

1. 4 治疗过程

1. 4. 1 初期阶段（第1-4次）：搜集资料、制定目标、引入治疗

全面收集患者的基本信息、疾病经过、症状表现等病史资料和成长经历、家庭环境、人际关系、病前性格等心理资料。注意治疗关系的建立，给予患者温暖和支持。初次接触时，患者常表达出对未来的担心，治疗师穿插积极的鼓励和适当的解释以减轻患者的病耻感和焦虑情绪，比如，“每个人都有可能在生命中的某个时期出现心理问题”，“压力过大、情绪紧张或睡眠缺乏可使人们产生幻觉”，“许多患有精神疾病的人同样生活得很好，工作很出色”。

精神分裂症患者由于执行功能受损，常常难以完成复杂的任务，因此制定治疗目标时需充分考虑患者的能力，目标应明确、具体而可行。治疗师与患者讨论协商后，共同制定的目标是：减轻幻听带来的痛苦，适当与别人交往，增加有益的活动，减少病情复发。请患者将治疗目标写在纸上，并张贴在家中最显眼的地方，起到提醒和督促的作用。

引入认知行为治疗时，介绍其基本工作原理和对心理疾病的良好效果，说明其与患者既往接受的治疗有何不同，增强患者对治疗的信心。强调患者的责任，指出他才是自己问题的专家，鼓励其做出努力：“如果不小心下肢骨折，除了做手术和服药，后期还需要练习行走才能康复。同样，如果心理出了问题，除了接受医生的帮助，自己还需要努力在心理和行为上进行调整才能尽快恢复正常。你努力得越多，就恢复得越快、越好。”患者对此表示理解和接受，并且承诺积极配合治疗。

1.4.2 中期阶段（第5-10次）：针对患者的幻觉、妄想、阴性症状进行干预

针对幻觉：治疗师对幻听进行合理归因，经常使用的解释是，在感觉剥夺、睡眠剥夺或极端情绪下容易出现幻觉，如：“心理学家做过一个实验，给一个人戴上眼罩，用耳塞堵住耳朵，手臂戴上套袖和手套，腿脚用夹板固定，让他单独待在实验室里，几乎完全失去了与外界的联系。三四天后，此人产生错觉和幻觉，注意力不集中，紧张害怕。那段时间，你变得特别孤僻，自我封闭，所以才莫名其妙听到一些声音”，“如果接连几天不睡觉，人们也容易产生幻觉”。采用正常化技术缓解患者的焦虑情绪，“在感觉被剥夺或睡眠缺乏的情况下，人们都有可能产生幻觉。生活中大约有2%的人听到过声音，但其中只有1/3的人认为听到声音会给他们带来麻烦”，“声音让你感到焦虑，焦虑让你的幻听更厉害，二者又让你感到更加焦虑。这是一种恶性循环，所以，如此下去让你感到越来越严重”。

期望单纯依赖心理治疗彻底消除幻听较为困难，因此CBT的目标只是教会患者能够更加灵活地应对和处置幻听，从而减轻其心理痛苦。开始时，患者认为自己完全无法控制声音。通过引导患者回忆过去体验，发现欣赏音乐或者与他人愉快交谈的时候，幻听减轻，而独处时幻听加重。患者通过增加减轻幻听的活动，减少独处时间，从而对声音有了一些控制能力。指导患者理性应对幻听内容，如“声音说的不是事实”、“我不笨，我有很多优点”。有时患者自言自语会受到周围人的排斥，告诉患者无论何时何地当他与声音对话时，可以拿起手机装作打电话，要以一种平静的语气说话。

针对妄想：患者谈到自己不愿跟别人交往，因为总是感觉他们对自己不友好，充满敌意。比如，有时听到身旁的人咳嗽一下，就想到对方是对自己有意见。患者认为别人咳嗽冲他的可能性为100%，紧张害怕的程度主观评分为9分（从无到最重评0-10分），在治疗师的耐心引导启发下，寻找咳嗽原因的其他解释，引导患者想到“嗓子不舒服”、“精神紧张”、“喝水太快被呛着”这些导致咳嗽的常见原因，可能性各占10%，这样“针对他”的可能性就由100%降为70%，紧张情绪亦随之减轻到6分。患者认为邻居关门的时候故意把声音弄得很大挑衅他，考虑其他可能性后，这种想法只是略有动摇，故进一步采用行为实验技术。请患者寻找机会主动跟邻居打招呼，观察邻居的反应（预测邻居不愿理他）。后来患者报告某日恰好遇到邻居带着小狗出去散步，他主动夸小狗可爱，邻居听到后很高兴，与患者聊了很长时间，甚至还邀请他到家里做客。邻居的反应与患者原先的假设完全相反，增加了他对周围人的信任。

针对阴性症状：利用日常行为活动表，与患者一起讨论每日的生活安排，‘评价每项活动的愉**和掌控感。将填写活动表作为每天的家庭作业，按照表中的计划逐步增加有意义的活动。值得注意的是，患者经常认为活动表中的事情都是一些“小事”而“毫无意义”，不愿去做，这是一种“全”或“无”式的绝对化思维，需要向其说明这些活动也许不能实现他伟大的理想，却可以帮助他一步一步地走向康复，而康复是实现更高目标的前提。为了协助患者完成新的活动，可请患者在活动时用手机拍照或者录像进行记录，治疗师下次会谈前一定要予以检查。如果治疗师不检查，患者就会认为这些作业不重要，今后很可能不再做作业。

1.4.3 后期阶段（第11一12次）：提高服药依从性、预防复发、结束治疗

治疗师与患者讨论服药的好处和坏处（利弊分析），比较好处多还是坏处多，对于坏处是否有办法减少；指导患者应对药物副作用的技巧，比如，心悸服用**，手抖服用苯海索，口干勤饮水，咀嚼口香糖，体质量增加控制饮食，增加运动，便秘适当活动，多吃蔬菜水果。指导患者识别精神疾病的复发现兆：“当我们要感冒时，早先可能会有一些不舒服，比如，嗓子有点发痒，身体有点疼痛或者感到没有力气。精神疾病在复发之前，也会有一些先兆症状。比如，睡眠紊乱、食欲变化、敏感多疑、不愿与人交往、易激惹等。回忆一下，过去病情波动的时候，有什么线索?”介绍应对精神疾病复发的方法：“出现复发征兆时，可将抗精神病药物增加1一2片，加用安定类药物稳定情绪，改善睡眠，及时到医院就诊，适当休息，减轻工作压力。”

结束治疗时，与患者简要回顾了整个治疗过程，强化治疗要点。患者担心将来病情会反复，向其指出即使出现病情波动也是正常的，但只要努力运用从治疗中学到的内容，病情波动的几率就会大大减少。另外，病情波动时，可复习治疗笔记，积极应对复发现兆，必要时向医生求助。