ASCO 热点——肺癌免疫治疗随想

殷**8

恶性肿瘤免疫治疗大热, 几乎已到了不谈免疫治疗似乎就不是肿瘤治疗的地步。确实如此, 免疫治疗在恶性黑色素瘤取得了巨大成功, 肺癌治疗也不遑落后, 今年的ASCO大会, 连续报道了免疫治疗— — 哨卡抑制剂在鳞癌和非鳞癌的临床研究结果, 鳞癌的二线治疗, 取得了9个月的好成绩, 比起标准的化疗提高了3个月。而在非鳞癌, 总生存期也达到了12个月, 也是提高了3个月。基于这样的结果, 有不少的专家提出应该改变肺癌的临床实践了。不才有几点想法, 愿与大家分享：

（1）对于肺鳞癌来说, 除了可怜的几个细胞毒药物之外, 目前几乎没有什么有效的治疗方法, 3个月的生存期提高确实了不起。但是否考虑到, 能获益的仅仅是30%的患者, 也就是说, 多数的肺鳞癌患者仍然是不能从现有的免疫治疗中获益的。这样带来的问题就是, 让多数的肺鳞癌患者花费巨大而不能获益是否道德?尽管可以说医学从来就是如此, 就是“ 试错治疗” , 永远没有100%的有效。但在提倡“ 精准医学” 的今天, 一种治疗方法, 起码应该是让多数患者获益才对。因此, 对于肺鳞癌而言, 当务之急, 是寻找哪些因素能预测免疫治疗的疗效。在没有确定预测生物标志物之前, 高昂的价格应该降下来, 否则, 免疫治疗恐怕只是有钱人的游戏, 这对多数患者是不公平的。

（2）免疫治疗对肺腺癌就更复杂了。最起码我们应该弄清楚有驱动基因和没有驱动基因的肺腺癌对免疫治疗的反应如何, 粗粗看来, 12个月的生存期, 对于有EGFR突变或ALK融合的患者而言, 并没有特别有意义的优势, 可惜这方面的数据匮乏, 但对于东亚地区特别是中国人来说, 这特别重要, 因为这一患者群占了一半以上。有意思的是, 今年公布的数据告诉我们, PD-L1阳性的非鳞癌患者, 不管是1%的阳性还是10%的阳性, 生存时间一下子延长到17~19个月, 而阴性的患者, 疗效和化疗没有差别, 仅仅9%左右。谢天谢地, 起码让医生有选择的余地。有人问, 1%阳性就有效, 这道理何在?想想也有一定道理, 这免疫治疗的发动, 取决于是否有免疫细胞被激活, 一旦激活就可以发生连锁反应, 这点与目前的靶向治疗的疗效和突变量相关显然不同。依据目前的数据, 非鳞癌的免疫治疗, 需要选择PD-L1阳性的患者。

（3）目前有关的假说认为, 免疫治疗一旦有效, 患者的生存曲线不同于靶向治疗和化疗, 有一个很长的生存平台期, 这意味着有部分患者可达到长久生存。可能在黑色素瘤是如此, 但在肺癌, 我们目前看到的生存曲线却和靶向治疗的生存曲线相似, 并没有所谓的生存平台期, 因此, 就目前的结果而言, 对肺癌的免疫治疗不应该太过于乐观, 期待着有更多的数据能改变我的悲观。

（4）对实体瘤而言, 目前的免疫治疗, 准确地应该称为“ 哨卡抑制（check-point inhibitor）免疫治疗” 。之所以要给予这么啰嗦的正名, 而不是简简单单地称为免疫治疗, 因为在全球特别在中国, 就是有这么的一些人, 喜欢把概念异化和泛化, 从而达到从中牟利的目的。君不见, 上个世纪一度销声匿迹的LAK或TIL细胞治疗, 正借着哨卡抑制免疫治疗的大热而卷土重来, 城头变幻大王旗, 号称免疫治疗而蒙骗了多少不知就里的患者, 甚至正常人也拿来增强免疫力和延长青春活力, 真真的“ 中国特色免疫治疗” , 恐怕会毁了今天终于浴火重生的免疫治疗。