原创病例----反复咳嗽、咳痰伴喘息10余年，再发加重1天！

旧**迹

        患者一般资料：男性，64岁，农民，汉族，已婚，体重70kg。
       主诉:反复咳嗽、咳痰伴喘息10余年，再发加重1天。

       现病史:患者缘于10余年前多于冬春寒冷季节受凉后出现咳嗽、咳痰，经静点消炎药可好转，但反复发作，每年发病3个月以上，未予。
特殊重视及正规治疗。后咳喘反复发作，逐渐加重，曾于我院住院治疗，给予抗炎、止咳、化痰、解痉平喘等治疗，症状好转出院。于入院前1天患者受凉后咳喘再发，咳少量白色粘痰，痰液粘稠不易咳出，无胸痛及大汗，无咯血，自服“救心丸”症状无缓解，为求进一步系统治疗入院。
        患者自发病以来，精神差，进食睡眠差，二便如常，体重无明显变化。

        既往否认“冠心病、高血压病、糖尿病”病史。否认食物及药物过敏史。
        
      个人史：生于原籍，久居本地，未到过牧区及疫区，预防接种史随当地，吸烟史40年，每日1包，不嗜酒。

      家族史：否认家族性、遗传性疾病史。

       查体:BP140/70毫米汞柱，神志清，周身皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结无肿大，言语流利，口唇无紫绀，伸舌居中，无颈静脉怒张，颈软，心律约98次/分，律齐，未及明显杂音，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。
      
        辅助检查:血常规提示中性粒细胞比例偏高，离子、肝肾功能未见异常，bnp不高，血沉8mm/h，心电图大致正常。胸部 CT如下：

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       讨论内容
                1.诊断及鉴别诊断
                2.治疗。
               3.病情评估。

s****o

结合病史及体征、辅助检查，分析：
     1.可能的诊断及鉴别诊断：
           1）、肺癌：有长期吸烟史，每日一包。且有咳嗽、咳痰及气喘症状。部分患者可有咯血、杵状指等典型特征。
           2）、慢性支气管炎急性加重期：有10余年的慢性咳嗽、咳痰、喘息病史，每年发病超过3个月以上，近期气喘加重。肺部可闻及啰音，CT显示肺纹理增粗、紊乱。
鉴别诊断：
           1）、肺结核：咳嗽咳痰伴咯血，有低热、盗汗症状，肺部CT可看到结核球，本病例可排除。
           2）、肺栓塞：有明显呼吸困难及胸痛症状，凝血功能异常，本病例暂不支持。
治疗：
           1）、积极控制感染，吸氧。
           2）、化痰、平喘对症治疗。
病情评估：
        患者暂未出现心衰、呼衰症状，积极控制感染，防止病情进一步发展。
疑问：CT肺部有黑影，看不出来是充气还是积液？请指点！

w****0

诊断：慢支   肺气肿   右侧自发性气胸

诊断依据：
1.64岁男性，有吸烟史
2.反复咳嗽、咳痰伴喘息10余年，再发加重1天。患者缘于10余年前多于冬春寒冷季节受凉后出现咳嗽、咳痰，经静点消炎药可好转，但反复发作，每年发病3个月以上。后咳喘反复发作，逐渐加重，曾于我院住院治疗，给予抗炎、止咳、化痰、解痉平喘等治疗，症状好转出院。于入院前1天患者受凉后咳喘再发，咳少量白色粘痰，痰液粘稠不易咳出，无胸痛及大汗，无咯血，自服“救心丸”症状无缓解。
3.  查体:BP140/70毫米汞柱，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，叩鼓音，肠鸣音正常，双下肢无水肿，双侧病理征阴性。
4. 辅助检查:血常规提示中性粒细胞比例偏高，离子、肝肾功能未见异常，bnp不高，血沉8mm/h，心电图大致正常。胸部 CT：胸廓呈桶状，右侧可见气胸线，肺组织压缩

鉴别诊断：
1.肺大疱  气胸往往有突然发作的病史，而肺大疱则是长时间反复胸闷，X线胸像上张力性肺大疱在胸壁边缘尤其是肋膈角处可见到纤细的肺大疱边缘线。气胸和张力性肺大疱的鉴别只要依靠CT。
2.支气管断裂  支气管断裂往往有胸部的外伤史，外伤的特点是加速运动过程中突然停止的过程，支气管断裂引起的张力性气胸，胸腔引流管常有持续性溢气，在X线胸像上可见到“肺下垂征”，即萎陷的肺上缘低于肺门水平，而一般原因引起的气胸，肺萎陷是朝向肺门的。
3.急性肺栓塞  在临床上可有呼吸困难等症状，同时常伴有发热、咯血、休克、白细胞数增高等，一般多有下肢反复发作的静脉血栓形成史或长期卧床史，X线胸像无气胸征象。
4.支气管扩张  多见于儿童或青年期发病，常继发于麻疹、肺炎或百日咳后，并有咳嗽、咳痰反复发作的病史，合并感染时痰量增多，并呈脓性或伴有发热。病程中常反复咯血。胸片上可见双肺下野纹理粗乱或呈卷发状。高分辨CT(HRCT)检查有助于确诊。
5.肺结核  活动性肺结核患者多有午后低热、消瘦、乏力、盗汗等中毒症状。咳嗽痰量不多，常有咯血。老年肺结核的中毒症状多不明显。胸片上可发现结核病灶，部分患者痰结核菌检查可获阳性。
6.支气管哮喘  常为特应质患者或有过敏性疾病的家族史。多于幼年发病。一般无慢性咳嗽、咳痰史。哮喘多突然发作，且有季节性，血和痰中嗜酸性粒细胞常增多，治疗后可迅速缓解。发作时双肺满布哮鸣音，呼气延长，缓解后可消失，且无症状，但气道反应性仍增高。
7.肺癌  多发生在40岁以上男性，并有多年吸烟史的患者，**性咳嗽常伴痰中带血和胸痛。胸片检查肺部常有块影或反复发作的阻塞性肺炎。痰脱落细胞及纤维支气管镜等检查，可明确诊断。
8.慢性肺间质纤维化慢性咳嗽  咳少量黏液性非脓性痰，进行性呼吸困难，双肺底可闻及裂帛音(Velcro啰音)，严重者发绀并有杵状指。胸片见中下肺野及肺周边部纹理增多紊乱呈网状结构，其间见弥漫性细小斑点阴影。肺功能检查呈限制性通气功能障碍，弥散功能降低，PaO2下降。肺活检是确诊的手段。

治疗：行胸腔闭式引流促进肺复张，给予预防感染等药物治疗

y****3

ww2sxy520 发表于 2015-10-7 12:12
诊断：慢支   肺气肿   右侧自发性气胸

诊断依据：

同解      

g****5

讲得真好，受益匪浅！

y***l

讲得真好，受益匪浅！谢谢了。

s****o

ww2sxy520 发表于 2015-10-7 12:12
诊断：慢支   肺气肿   右侧自发性气胸

诊断依据：

领教了！原来那团黑色的低密度灶是肺组织充气所致，像这样的话拍正位片应该比较清楚，经济。

王**D

讲得真好，受益匪浅！

a****o

学习了，刚开始在呼吸科实习，片子也不怎么会看，还得努力

g****3

慢支   肺气肿   右侧自发性气胸这诊断，大家多讨论怎么治疗？

旧**迹

gjhsl3013 发表于 2015-10-9 07:42
慢支   肺气肿   右侧自发性气胸这诊断，大家多讨论怎么治疗？

您也可以说说啊。

h****h

受教，X线还不太会看，还得努力。

g****3

旧日足迹 发表于 2015-10-9 15:56
您也可以说说啊。

生脉饮+小青龙糖浆+止嗽散加减，

x****i

1、诊断：1、慢性支气管炎急性发作；2、慢性阻塞性肺气肿；3、右肺气胸；2、诊断依据：有慢支“3+2”，胸片有桶状胸表现，右肺有气胸！
3、治疗上止咳、祛痰、平喘、有效抗生素控制感染，评估患者肺功能，必要时抽气！应主要患者一般饮食情况，加强营养，特别主要别电解质紊乱及低蛋白血症了！

x****i

sophiajiao 发表于 2015-10-8 15:37
领教了！原来那团黑色的低密度灶是肺组织充气所致，像这样的话拍正位片应该比较清楚，经济。

胸片只能了解气体压缩情况，但是比起CT靠谱性差点，毕竟还很多情况下有大的肺大疱或肺气囊很容易误诊为气胸，但是一旦穿刺，危险大大的！特别是老年人，很容易呼吸衰竭引起死亡的！（安全第一）

w****6

说的好，谢谢分享，好东西
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此消息发自Android版诊疗助手

h****4

sophiajiao 发表于 2015-10-8 15:37
领教了！原来那团黑色的低密度灶是肺组织充气所致，像这样的话拍正位片应该比较清楚，经济。

你说的那团低密度影应该是气胸，肺气肿是气肿征，全肺密度降低。

旧**迹

公布答案
诊断：慢性支气管炎急性发作
           慢性阻塞性肺气肿
          右侧自发性气胸
治疗：卧床休息，低流量吸氧，抗炎，止咳，化痰，解痉平喘，请胸外科会诊，建议行胸腔闭式引流，患者拒绝，签字后继续保守治疗，治疗七天后症状明显缓解，自动出院。
注意事项：慢阻肺疾病常常合并肺大泡，剧烈咳嗽后可导致自发性气胸形成，严重者可用导致严重呼吸困难，就诊不及时可导致死亡，这种病人入院后一定及时完善胸部x线片或胸部ct已协诊。有些病人由于气胸量少，医师水平等影响，导致查体不能及时发现，容易漏诊。

w****6

学习了，刚开始在呼吸科实习，片子也不怎么会看，还得努力
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此消息发自Android版诊疗助手

k****r

查体不细致也是一个原因，很多情况下患者没有症状，医师查体不细都可能造成这样的情况产生。

旧**迹

kangjing_dr 发表于 2015-10-13 10:23
查体不细致也是一个原因，很多情况下患者没有症状，医师查体不细都可能造成这样的情况产生。

感谢晶版参与讨论。

m****1

旧日足迹 发表于 2015-10-11 10:59
公布答案
诊断：慢性支气管炎急性发作
           慢性阻塞性肺气肿

{MOD}

x****h

讲得真好，受益匪浅讲得真好，受益匪浅讲得真好，受益匪浅

z****2

学习了，真不错

h****g

我见过一个类似的，风寒感冒好后一直喘促，主要症状就是咳嗽，持续半年多。西医诊断为间质性肺炎等，我认为这是属于风寒感冒后遗症之咳嗽，日久造成寒热错杂。
中医治法：先用滋阴清热，再用祛寒。已经基本痊愈。
西医搞得那么复杂。

赤***9

CT不太懂，从病史，查体考虑慢支，COPD(急性加重期)

赤***9

旧日足迹 发表于 2015-10-11 10:59
公布答案
诊断：慢性支气管炎急性发作
           慢性阻塞性肺气肿

CT结果学习了，俺会努力滴

f****1

这个平台不错，这么多医生在这里，可以学习到很多东西。以前都不知道有这样的***，这么多人发表深到的见解，真是不错。，谢谢大家啊！

旧**迹

fangzhanran1991 发表于 2015-10-23 13:53
这个平台不错，这么多医生在这里，可以学习到很多东西。以前都不知道有这样的***，这么多人发表深到的见解 ...

欢迎您参与学习讨论。

m****9

支气管炎，变异性咳嗽