医学伦理学对胎儿医学的挑战

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随着人类对于健康和文明的追求，辅助生殖技术的普及，提高人口素质的日益深入，医患问题的不断升级……作为医生是否需要反思，医学的博大之处在于医学是一门融合了科学、社会学、法律、文化、宗教、伦理、心理的综合学科，作为适应现代文明的医生，你要学会的绝对不仅仅是医学知识及技术。如何填补医学伦理学在医学教育和医生继续教育所中存在的空白，来自北京大学第一医院妇产医院的陈倩教授友情讲述做为一名妇产医生对于生命价值以及医学伦理学的思考。

　　时代变迁，道德约束在医学领域的延续依旧未变。

　　伟大的医学之父希波克拉底在2000多年前就提出：“我愿在我的判断力所及的范围内，尽我的能力，遵守为病人谋利益的道德原则，并杜绝一切堕落及害人的行为”。俨然这已经成为医学伦理学的萌芽。在此之后，医学伦理学一直享有非凡的连续性，然而由于生物学和健康医学的发展促使人们批判性地反思医疗专业人员和社会在预防疾病和伤害，以及满足患者或伤者的需求方面的道德义务的传统观念受到一定的冲击。

　　社会的实践理性精神以及对于伦理学的学术要求日益凸显。

　　医学是一个实践性的学科，医务人员针对不同人体的临床试验都会涉及到伦理的问题，如今，伦理在医学中所承载的价值越来越受到重视。在此期间，国内外对于伦理以及道德的理解还是表现出很大的差异，国外医院伦理委员会尽最大努力保障受试人群的利益，对于受试者会严格区分钟族、性别、年龄、以及身体障碍等问题，会有严格的伦理评估，而将所采用试验方法、过程、预期中可能出现的风险最小化。目前很多大的医学院校和医院也开始相继成立医学伦理委员会来保护患者的利益。

　　妇产科医学实践过程中涉及到的伦理问题不容忽视：

　　临床实验科研的设计不足：现实中，确实存在很多理所当然的设计，未能充分评估孕妇及胎儿的风险及细节问题，医学研究及实验不应以人体的风险为代价，不管是孕妇还是未出生的孩子，赋予女性孕育的权利要给予充分的给予保护。

　　追求完美的孩子有没有错：从医学的角度来讲产前筛查和产前诊断是筛选出严重没有生命力或者生命周期非常短的胎儿，按照我国产前筛查的诊断方法规定：建议孕妇筛查出的严重致死性畸形包括无脑儿、严重开放性神经管畸形、严重胸腹壁裂伴内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全等。但实际上临床中看到的更多的不同程度的结构性异常等问题，甚至由此而剥夺了胎儿的生命，是不是一定要追求所谓完美的孩子，是个值得深思的问题。

　　每一个孩子都是上帝赋予父母的礼物，即使他并不完美：为人父母不怕吃苦，不怕付出，却会因孩子的缺陷而自责，但是大多数情况下父母会尽可能的创造条件让先天不足的孩子能够能更好的具备自食其力的工作和生活能力，走入社会平台。但是确实也有一部分孩子出生后家长未能为孩子建立一个健康心理成长的环境，甚至让孩子脱离亲情及教育的机会，以至于导致其适应社会的行为能力缺失。对比较发达的国家，作为医生受到的最大冲击不是经济，不是科技，而是社会为残障人士提供的公平社会平台，无论电梯、地铁、公园、商场、职业场所都能够看到这部分有身体甚至智力缺陷的人群从事力所能及事情的身影。事实上很多疾病和其本身智商和能力是可以匹配的，有学习能力，能够融入这缤纷的社会，人生的精彩不在于长短，而在于它的宽度。

　　不要轻意剥夺胎儿的“生命权”：胎儿也有生命的权利，产前诊断和产前筛查的过程中，第一要尊重生命，第二要慎重选择，生命的诞生历经备孕、妊娠、分娩重重考验，孩子对于家庭来讲是根深蒂固角色的存在。在临床过程中应该去帮助这些有可能有出生缺陷的孩子的家庭，不仅仅要有单纯的医学的知识，医生本身来讲就会比较简单的把这个人分成正常或者异常，孩子也是这样。但是实际上我们人类的存在的过程中，有很多交叉的人群在里面，所以在这样的情况下医生需要多一些人文的知识，学一些伦理学以及法律、心理，用更高的角度更宽容的心态去评价病人。从伦理上来讲不要做过于简单的决定，尤其是在围产期的情况下超出我们国家法律允许的情况更是要慎重。

　　出于伦理的关爱，道德的力量也许会强于法律的约束：

　　文明的力量是无限的，有人可能认为80、90后来是缺乏责任感的一代，但是随着这一代人慢慢长大，开始肩负为人父母的重任时，我感受到的是他们胜于长辈的那种包容性及承担，也许这也是社会进步。对我印象较深的一位妈妈，4年前检查出胎儿一侧多囊性肾样改变，所有的人都建议她去终止妊娠，经过多次的评估和产前诊断，怀抱信心、希望将孩子留下，现在这个小孩虽然只有一个肾的发育指标正常，但是不会影响到她的生活。看到她手机屏保上漂亮的女儿照片，我真的是很欣慰。这些勇敢的妈妈给我最大的感触是：她会尽一切努力去解决问题，而不是简单的抉择、盲目的放弃孩子。所以我觉得在临床过程中应该去帮助这些有可能有出生缺陷的孩子的家庭，帮助她们去查找原因，尽自己所能去解决可以实现的问题。如何能更科学的评判异常预后其实是非常严肃和谨慎的一个医疗行为过程，在这样的一个过程当中我们首先需要规范自己的医疗行为，所有的产前筛查都应该按照国家的流程，把握最佳的时机，获取产前诊断的机会。

　　性别选择也是伦理的一部分：国家无论处于什么样的阶段，生育的政策和人口的调整都是男胎和女胎平等，所以即便是国家人口政策的调整的今天，依然没有取消非医学指征的性别诊断，从医生的角度来讲一定要自律，我们不要去进行没有医学指征的医学诊断。如果说确实涉及到性连锁性先天疾病，应该在非常权威的正规产前诊断中心，有权威的产前诊断影像学医生或者遗传学的医生来根据她遗传的信息比如染色体的信息、超声影像的信息来进行评判，必须有明确证明家族中有明确的家族性疾病，这是对女胎的生命权的保护。

　　每个人都有自己的“幸福标准”，作为医生要保持中立的态度：从医学的角度判断疾病，事实上，人是感情动物，很多医生的判断容易受到外界因素的影响而导致偏移。从伦理来讲所侧重的是人生命权和生命质量的判断，不应该是以智商、行为、社会的职位、学历、职务优劣、收入多少作为高低评判的标准，每个人期望阈值是不一样的，每个人的生命权和生命质量的价值观是不一样的。我们从医生的角度来讲不能够给病人一个理性的科学的判断是非常可惜的，临床当中要认真的判断，谨慎的抉择，而且从医学的角度来讲我们只是要告诉她风险，给父母充足的依据和充足的时间能够更早的利用科学的方法更早的给他提供决策的机会以及如何做好后续的干预治疗和康复。

　　真正的做到患者知情权：有可能涉及胎儿的风险，不光是孕妇知情签字，作为孩子生物学的父亲，必须也要充分知晓，需要强化。做为医生没有决定权，但是一定要做好充分告知的义务，这也是有效减少医患之间问题的重要一步。

　　医学伦理学关注生命的神圣性，如何评估生命的质量及价值观，以及对于人类道观和权利观的平衡，让我们能够接受更多不完美的孩子，不要让更多的生命毁灭在所谓的医学文明，让伦理道德赐予人类更多智慧之光，让我们的医务工作者更多一些对于生命的敬畏，尽自己所能，让医学的文明之花绚烂绽放。